甘肃民族地区新型农村合作医疗制度的SWOT分析

王文静，韩旭峰，韩建民

（甘肃农业大学经济管理学院，甘肃兰州730070）

20世纪60年代美国哈佛商学院著名教授安德鲁斯提出SWOT分析方法（自我诊断法），是迄今为止西方企业界最常用的一种企业内外部环境条件战略因素综合分析方法[1]。它是把企业内部优势、劣势、面临的发展机遇和威胁这四方面结合起来进行系统分析，寻求最佳的趋利避害的发展战略和策略，以充分利用发展机遇。

SWOT四个英文字母分别代表：优势（Strength）、劣势（Weakness）、机会（Opportunity）、威胁（Threat）。从整体上看，SWOT可以分为两部分：第一部分为SW，主要用来分析内部因素，第二部分为OT，主要用来分析外部条件。另外，每一个单项如W又可以分为外部因素和内部因素，这样就可把SWOT分析法作为一种战略分析方法，分为以下四种战略：依靠内部优势利用外部机会的SO战略、克服内部劣势利用外部优势的WO战略、依靠内部优势回避外部威胁的ST战略和克服内部劣势回避外部威胁的WT战略。

SWOT分析法在企业发展竞争等方面应用很普遍，已成为西方企业战略选择的必需工具之一，但是在卫生领域却应用较少。本研究以调查问卷和深入访谈这种定性和定量相结合的调查为基础，应用SWOT分析法，对甘肃民族地区新型农村合作医疗的优势、劣势、机遇及威胁进行系统分析，提出科学的应对策略，以推动甘肃民族地区新型农村合作医疗持续健康的发展。

1 优势分析（S）

1.1 新型农村合作医疗使农牧民因病致贫现象有所缓解

新型农村合作医疗是指保大病为主，即对那些发生频率较低，但治疗费用较高的疾病进行保险。一般来说，门诊看病不会产生疾病风险，主要是大病住院治疗的费用让农牧民难以承受。通过对甘南州卓尼县柳林镇草岔沟村和木耳镇吾固村209份调查问卷的整理，得出大病导致农牧民因病致贫因病返贫的比例是66.03%（见表1）。通过问卷调研，可看出甘肃民族地区农牧民因病致贫、因病返贫的首要原因是大病。

表1 甘南州卓尼县柳林镇草岔沟村和木耳镇吾固村农牧民大病致贫返贫比例

农牧民积极参加新型农村合作医疗是通过互助共济的方式共同抵御疾病风险。2008～2009年甘南州农牧民大病住院补偿水平显著上升，很大程度上缓解了农牧民大病导致因病致贫因病返贫的现象（见表2）。

表2 2008～2009年甘南州参合农牧民大病住院补偿情况

从表2可看出，2009年农牧民住院人数比2008年增加了586人，增长0.05%；住院补偿金额2009年比2008年显著增加，增长率达到44.41%；2009年人均住院补偿1 605.58元，同比2008年提高37.89%；平均住院补偿比例2009年达到55.02%，比2008年增长了0.39%，其中县级平均住院补偿费用为15元。住院补偿、人均住院补偿、平均住院补偿水平均显著上升。新型农村合作医疗制度，使甘肃民族地区农牧民高额的医疗费用大部分得到了报销，大大减轻了他们的经济负担，为农牧民的看病治疗提供了保障。

1.2 新型农村合作医疗覆盖面逐年扩大

甘肃民族地区包括甘南藏族、临夏回族两个自治州和张家川回族、天祝藏族、肃南裕固族、肃北蒙古族、阿克塞哈萨克族五个自治县。在这两个自治州和五个自治县中，甘南藏族自治州自2005年开展新型农村合作医疗试点以来，覆盖面逐年扩大，是甘肃民族地区一个典型的代表。2005年甘南藏族自治州的合作市被列为甘肃省首批试点县之一，当年有2.77万农牧民参加新农合，参合率达到83.8%；2006年将夏河、玛曲、临潭三县列为试点县，共有11.74万农牧民参加新型农村合作医疗，参合率为89.12%；2007年前后将卓尼、舟曲、迭部、碌曲四县全部列为试点县，至此新型农村合作医疗覆盖了全州，全州共有47.13万农牧民参加新型农村合作医疗，参合率为85.69%，占全州农牧业总人数的95%；2008年全州共有50.6万农牧民参加新型农村合作医疗，参合率达到95%[2]。可见，从2005年到2008年新型农村合作医疗在甘南藏族自治州覆盖面不断扩大，农牧民参合率稳步上升。

1.3 监管系统运行逐步规范

甘肃民族地区把加强定点医疗机构的监管工作列为新型农村合作医疗工作的重中之重，建立了一套多部门和群众参与、协调和监督的机制。各级人大、政协积极发挥有效地监督作用，组织人大代表、政协委员对新型农村合作医疗工作每季度开展监督检查，严格执行《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目》，保证新型农村合作医疗工作规范运行。

在医疗服务和医药费用的监管方面，切实加强农村医疗机构内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范、制度及行之有效的自律机制。同时，有效开展农村卫生机构及其服务行为的外部监管，农牧民可以通过村民委员会、举报和投诉等方式对定点医疗机构的医疗服务和医药费用进行监督。

在基金管理上，严格按照《甘肃省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》，由州审计局每年对合作医疗基金收支与管理情况进行审计，卫生部与财政部门对各级财政补助资金的落实情况和使用情况进行监督检查。同时，政府各职能部门和农牧民对其进行监督，确保了合作医疗基金公平、公正地用在符合条件的合作医疗对象身上，保证了基金安全平稳的运行。

2 劣势分析（W）

2.1 资金紧张

新型农村合作医疗运作环节主要包括筹资、补偿、管理、监督几个方面。其中，筹资环节是新型农村合作医疗运作的前提，而各级财政补助资金又是以农民筹资先行到位为前提，由于农民筹资难在全国各地普遍存在，在部分经济欠发达的甘肃民族地区更为严重，因此建立适宜的农民筹资机制就成为新型农村合作医疗运作的关键，对筹资模式的探索十分迫切与必要。但到目前为止，在全国范围内尚没有探索出一种适宜有效的具有普遍推广价值的筹资模式。

甘肃民族地区资金紧张的主要原因是基金征收难度大。自2005年甘肃民族地区首次实行新型农村合作医疗以来，这一惠民政策很受农牧民欢迎，但在实际工作中，多少有些困难。一方面是由于农牧民对健康的认识不到位，风险意识差；另一方面由于乡镇新农合办后续服务工作没有跟上，便民、利民不够，导致不少农牧民上年参合，下年退合，年际人口增减变动较大，此外，参合基金收缴工作，一般却安排在年终统一组织收缴，突击完成的做法时间短、任务重，也加大了基金征收的难度。

2.2 医疗服务条件差

一是乡镇卫生院基础设施落后，设备简陋。由于财政投入不足等多方面的原因，有的卫生院业务用房还是二十世纪六七十年代建造的，危房比较多，有的卫生院甚至没有业务用房，只能租赁农民的房子，急需开展业务用房建设。此外，农村卫生院设备紧缺情况仍然存在，部分卫生院的检查设备还停留在“老三件”（听诊器、血压计、体温计）的水平，一些已有的检测设备及手术相关设备大多还是上世纪90年代配备的，先进的医疗设备如简易呼吸机、麻醉机等相当紧缺。落后的基础设施、简陋的检验设备使得县乡村医疗机构难以为民族地区农牧民提供较好的医疗服务，也导致乡镇基层卫生医疗机构陷入“看病人少-经济效益低-医疗水平无法提高-看病人少”的恶性循环。

二是乡镇卫生院医务人员严重缺乏，技术力量薄弱。部分乡镇卫生院医务人员，经过简单培训就上岗，素质低、诊疗水平低，使得部分乡镇卫生院的技术力量很薄弱，甚至根本没有技术力量可言，也不能为参合农牧民提供较为放心的医疗服务，更不能保证对病人及时正确的诊断和治疗。而乡镇卫生院经济效益不好，医务人员的待遇无法改善，人才流失严重，致使很多乡镇基层医疗机构陷入“缺人才——经营困难——更缺人才”的恶性循环。农村医疗人才匮乏已经成为阻碍新型农村合作医疗长期安全运行的一大隐患。

3 机会分析（O）

3.1 国家政策良好

2002年10月，中共中央、国务院联合发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：政府卫生投入在今后几年主要向农村倾斜，从2003年起到2010年，中央、省、市（地）、县人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、市、自治区至少选择2-3个县（市）开展试点工作，并通过试点，总结出具有指导性、前瞻性的经验，逐步推广，争取到2010年基本覆盖全体农民。2004年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，中央财政投入32亿元专项经费重点支持县及县以下农村卫生工作，相当于前三年中央财政补助卫生事业专项经费总和的2.5倍，目的是从根本上解决我国农民“看病难、看病贵”的问题。此后中央还陆续发布了《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》、《关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知》、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》等，为新型农村合作医疗的顺利推进提供了强有力的政策支持。

3.2 政府大力扶持

新型农村合作医疗除了国家有良好的政策之外，也有政府的大力扶持。在甘肃民族地区，政府扶持的资金超过农牧民个人缴纳的资金，如果农牧民不参加新型农村合作医疗，对自己也是一种损失。此外，甘肃省政府也发布了一系列有利于新型农村合作医疗顺利发展的通知。如2007卫生部、财政部、国家中医药管理局发布的《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号），该意见的精神是调整和完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。2008年甘肃省卫生厅、甘肃省财政厅发布的《卫生部、财政部关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2008〕17号）和《甘肃省卫生厅甘肃省财政厅关于进一步做好新型农村合作医疗工作的通知》<甘卫农甘卫发[2008]57号>，通知精神是努力扩大参加农牧民受益面，提高参合农民收益水平，使2008年甘肃省参合农民的实际补偿比例平均达到60%以上。

4 威胁分析（T）

4.1 部分定点医疗机构药品价格过高、医生缺乏医德

一是部分药品价格虚高，损害患者利益。甘肃民族地区部分定点医疗机构药品价格偏高，即使参合农牧民得到了门诊减免，其自付部分仍高于私人诊所和药店价格，这导致部分参合农牧民更愿意自费到私人诊所、药店就医或购药，或者是去定点医院开方，到私人药店买药。新型农村合作医疗报销费用在一定程度上被高药费抵消，以致造成“医院挣了钱，农民不受益”现象。二是部分医生受高额利润诱惑，医德缺失，青睐“大处方”。同样一个感冒或其他小病，私人诊所只花20元左右，而到定点医院却要花费几百元。“大处方”吞掉了“新农合”的好处，实际上是吞掉了党的惠农政策，吞掉了弱势群体的血汗。另外，一些比较常见的小病，医生却要病人做各种检查和各种化验，“小病大看”现象时有发生，参合农牧民的利益不仅没有得到保障，反而受到了损害。

4.2 农牧民健康风险意识低

农牧民自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念淡薄，存在“三怕”心理（一怕政策多变，二怕报销不公，三怕资金被挪用），致使年轻力壮的不想投，无病无痛的不愿投，老弱病残的急着投，缺乏长远眼光。农牧民这种低健康风险意识主要还是受传统观念的影响，觉得自己身体很好，参加后自己不生病，参加保险就是在花冤枉钱，就是浪费，而且觉得平时生了小病一挺也就过去了，这种观念在经济落后的部分甘肃民族地区更加明显。

4.3 农村环境条件差，防控疾病任务艰巨

农村环境条件差，再加上乡镇定点医疗机构基础设施落后，设备简陋，高学历、高水平的医疗技术人才缺乏，农村一旦发生传染性疾病，便会毫无节制的大肆蔓延。其中传染性最强的是甲类传染病，有鼠疫、霍乱。由于农村人们卫生意识淡薄，一旦一个村子有一个人得了甲类传染性疾病，那么几乎全村20%的人都会被传染，临近村庄也有的被传染，传染性疾病严重威胁着农村群众的健康，无形当中增加了新型农村合作医疗的负担。

5 发展策略

由于甘肃各民族地区之间经济发展水平不同，所处的外部环境也不一样，因此对甘肃各民族地区新型农村合作医疗不能采取统一的模式。对甘肃经济发展水平不等的民族地区采取适宜的发展策略，才能满足各地区农牧民不同的健康需求。

5.1 SO策略

在经济发达的肃北蒙古族自治县和阿克塞哈萨克族自治县，农牧民经济收入高、风险共济意识强，健康要求高，而且定点医疗机构各种医疗设备配套好，卫生技术人员充足，在有效利用中央和地方各级政府创造的大力发展新型农村合作医疗的环境下，尝试采取SO策略，利用外部机会，充分发挥自身优势，最终实现与城镇职工医疗保险制度的接轨。

5.2 ST或WO策略

在中等发达的张家川回族自治县、天祝藏族自治县和肃南裕固族自治县，农牧民经济收入较高，可以在回避外部风险如提高农牧民的低风险意识、严格规定定点药品价格等的基础上采取ST策略，发挥优势，克服威胁；或是在充分利用中央和地方各级政府补助资金基础上，各定点医疗机构配备先进的医疗设备，对医务工作人员进行培训，提高他们的业务水平和技术能力，提高乡镇基层医疗服务机构的服务能力，采取WO策略，利用机会，克服劣势。

5.3 WT策略

在经济不发达的临夏回族自治州和甘南藏族自治州，采用WT策略，减轻劣势，回避威胁，趋利避害，扬长避短。借鉴比较发达地区新型农村合作医疗试点的工作经验，加强对新型农村合作医疗定点医疗机构药品价格的监管，并充分利用培训的机会，提高工作人员的业务水平和医务人员的技术能力，更好的为广大服务农牧民，保证农牧民基本的医疗和预防保健。

[1] 徐世凯，杨绍明，屈凡伟.新型农村合作医疗的SWOT分析[J].卫生软科学，2006，（10）：434.

[2] 李明刚，李友民.西部农村医疗保障制度的困境及可持续发展思考[J].西南民族大学学报，2005，（8）：152-153.