血药浓度监测在有机磷农药中毒病情评估中的意义

曹国辉 王新平

在急性有机磷农药中毒救治过程中，了解患者的中毒物种类及中毒程度，有助于制定抢救方案，提高抢救成功率及判断预后。本文对我院急诊科收治的44例急性有机磷农药甲胺磷中毒患者回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 44例急性甲胺磷中毒患者均来自我院2007年5月至2010年5月急诊住院患者;其中男17例，女27例;年龄16～69岁，平均年龄(26±10)岁;中毒途径:经皮肤、呼吸道吸收10例，经口服吸收34例;口服中毒者服毒量20～300 ml，平均(40±38)ml;中毒后就诊时间30 min～6 h，平均(100±46)min;44例急性甲胺磷中毒患者均为单纯甲胺磷中毒，甲胺磷与其他农药混合中毒未列入观察范围内。

1.2 诊断及中毒分级标准 根据《内科学》第7版急性有机磷农药中毒的诊断及中毒分级标准［1］，将患者分为轻、中、重3度，44例急性甲胺磷中毒患者轻度中毒8例，中度中毒10例，重度中毒26例。

1.3 方法 所有患者入院接诊后立即予静脉采血，采用气象色谱法检测血药浓度，同时检测血胆碱酯酶(ChE)，并于住院后24、48、72、96、120、144 h 复检血药浓度与 ChE，144 h 后只检测ChE，观察中毒程度与血药浓度的关系，及血液有机磷农药消失时间与ChE恢复的关系。所有患者均予清除毒物(清洗皮肤、洗胃)，解毒药及对症等综合治疗。

1.4 仪器、试剂与方法 Sp-6890气相色谱仪(山东鲁南瑞虹化工仪器有限公司)，NPD检测器(氮磷检测器)，Easy3000色谱工作站(浙江大学智能信息研究所);乙酸乙酯、无水乙醇均为分析纯，有机磷标准品有天津谱析科学仪器有限公司提供。气象色谱条件:玻璃填充柱:(2.0 m ×3.2 mm ID)，填充3%OV-17+10%DC-200(1∶1)，气化室温度:270℃，检测器温度:270℃，柱温:250℃ 恒温操作。载气:0.07 MPa，氢气:0.03 MPa，空气 0.05 MPa，铷珠加热器电流 2.6 A，衰减 5。实验方法:取0.5 ml血清加乙酸乙酯2.5 ml，充分震荡摇均，4000 r/min离心取上清液，氮气吹干，加50 μl无水乙醇溶解，2.0 μl进样。

2 结果

2.1 不同中毒程度急性甲胺磷中毒患者血药浓度比较 轻与中、中与重度急性甲胺磷中毒患者之间用药前血药浓度差异有统计学意义(P＜0.05);轻与中、中与重度急性甲胺磷中毒患者之间用药前ChE差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同中毒程度患者甲胺磷血药浓度、ChE比较

表1 不同中毒程度患者甲胺磷血药浓度、ChE比较

注:与轻度中毒比较，*P ＜0.05;与中度中毒比较，#P ＜0.05

类别 中毒物血药浓度(μmol/L) ChE(U/L)0.42 ±0.13 2368 ±287中度中毒(n=10) 0.81±0.10* 1521±261*重度中毒(n=26) 1.56±0.2*# 487±250*#轻度中毒(n=8)

2.2 复检急性重度甲胺磷中毒患者血药浓度，毒物消失时间与ChE恢复至正常60%时间比较 48 h消失与96 h消失、96 h消失与144 h消失ChE恢复至正常60%时间差异有统计学意义(P＜0.05)，毒物消失时间越长，ChE恢复时间越慢。见表2。

表2 重度中毒患者血液中甲胺磷消失时间与ChE恢复至正常60%时间比较d，

表2 重度中毒患者血液中甲胺磷消失时间与ChE恢复至正常60%时间比较d，

注:与48 h 消失比较，*P ＜0.05;与96 h 消失比较，#P ＜0.05

毒物消失时间(h) ChE恢复至正常60%的时间(d)5.0 ±1.096(n=16) 9.0 ±2.5*144(n=2) 12.0 ±3.0*#48(n=8)

3 讨论

急性有机磷农药中毒是临床上常见的危重急症，甲胺磷是我国目前最为常见且毒性相对较大的有机磷农药之一。中毒机制主要是有机磷农药通过抑制体内ChE活性，失去分解乙酰胆碱能力，引起体内生理效应部位乙酰胆碱大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。血ChE活力是诊断急性有机磷农药中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要［2］。多年来主要通过临床症状和ChE活力进行病情诊断分级，但由于:(1)部分患者中毒药物种类不明确，特别是氨基甲酸酯类，中毒后临床症状与有机磷农药相似且血ChE活力亦降低;(2)部分患者由下级医院转来，由于及时给予了大量阿托品及ChE复能剂，使临床症状不典型;(3)部分患者服毒量较大，但由于当地医院洗胃及时，吸收量未必较大，相反部分患者服毒量不大，但由于空腹服用，且初期只重视阿托品的应用，洗胃较晚，使毒物吸收增加，血液毒物持续时间延长，给诊断及病情评估带来困难。本研究结合临床症状、血ChE活力、血毒物监测，使诊断更明确，病情评估更准确，且对临床治疗起到指导作用。

本研究中，依据临床症状和血ChE活力将甲胺磷中毒患者分为轻度中毒、中度中毒、重度中毒，同时监测不同中毒程度患者血药浓度，进一步比较分析，初步确定了不同中毒程度血药浓度参考值，使临床能够从症状、血ChE活力、血药浓度3个方面结合中毒物种类进行诊断、病情评估和治疗。同时对急性甲胺磷中毒患者的血药浓度和ChE连续监测，发现血液中毒物持续时间较传统看法明显延长，传统认为，有机磷农药通过胃肠道、皮肤吸收后6～12 h血中浓度达高峰，24 h后通过肾由尿排泄，48 h后完全排除体外［1］，而本研究发现患者血液中毒物浓度持续时间多在48～96 h，少数达144 h，甚至更长;同时研究显示:中毒量大和血中初测浓度高者，血中残余农药持续时间长［2］，口服中毒较皮肤中毒持续时间长。通过对重度甲胺磷中毒组血液中有机磷毒物消失时间与血ChE恢复至正常60%时间比较，发现血有机磷毒物消失时间晚者，ChE恢复慢、病情重、预后差［2］。提示临床应早期、彻底、反复洗胃;必要时血液灌流以早期彻底清除血液毒物。楮建新等［3］报道血液灌流法能迅速降低血液中乙酰甲胺磷浓度，其下降的速度受制于乙酰甲胺磷的初始浓度和灌流开始时间，初始血药浓度较高和中毒后尽快进行血液灌流的患者，效果比较理想，与本研究的结论基本相同。本研究根据血药浓度监测结果调整洗胃次数(浓度高者洗胃间隔时间短)、确定洗胃时间(血液毒物消失者停止洗胃)及是否血液灌流(一般血药浓度＞1.00 μmol/L时行血液灌流)，使毒物清除更彻底;根据血药浓度监测结果调整阿托品、氯磷定的用量，血药浓度大，给予阿托品、氯磷定的剂量大，间隔的时间短，使治疗有的放矢，用药更准确。

总之，在急性有机磷农药中毒患者监测血药浓度对明确诊断、准确进行病情轻重评估、预后判断、指导治疗均有重要价值，值得临床进一步推广应用。

1 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.925-931.

2 王少霞，马建林.急性有机磷农药中毒的临床救治分析.中国热带医学，2008，8:1779.

3 楮建新，沈驹华，蒋文慧.乙酰甲胺磷中毒血液灌流血药浓度的动态监测.法医学杂志，2006，22:217-219.