王 琳
洛阳轴承集团有限公司总医院妇产科(471003)
异位妊娠是妇产科常见的急腹症,发病率约占妊娠总数的2%,但病死率占孕产妇死亡总数的9%~10%[1]。由于近代诊断技术的提高,一些在过去不能被发现的无临床症状或临床症状轻微的异位妊娠患者,今天则能被诊断,这为临床保守治疗提供了新的机会。洛阳轴承集团有限公司总医院为54例异位娠患者采用了保守治疗,根据患者要求分别予以介入治疗、腹腔镜保守手术治疗和药物保守治疗,现将术后随访情况报道如下。
对洛阳轴承集团有限公司总医院2005年1月至2009年6月54例异位妊娠患者施行保守治疗,根据患者要求和病情分别采取介入治疗(A组,13例),腹腔镜保守治疗(B组,21例)和药物治疗(C组,20例) 3种方法,术后对54例患者进行了随访。
适用于早期未破裂型、无活跃性腹腔内出血的患者。①患者无明显腹痛;②血清β-HCG<5000~6000mIU/mL;③B超检查示宫腔内未见孕囊,盆腔包块直径最大≤5cm;④生命体征平稳,无活动性腹腔内出血征象。术前向患者说明病情,签署知情同意书。
1.3.1 介入治疗
用改良Seldinger技术,行右股动脉穿刺,引入子宫动脉导管,选择性插管将导管置入患侧髂内动脉,并将导管推至该侧子宫动脉主干内,经导管缓慢注入甲氨蝶呤(MTX)80~100mg,灌注后用新鲜明胶海绵颗粒栓塞此动脉至血流速度明显缓慢且分支无显影时停止。经造影确认对侧子宫动脉,灌注甲氨蝶呤20mg,并用新鲜明胶海绵颗粒栓塞此动脉至血流速度明显缓慢且分支无显影时停止。术后每3d检查1次血清β-HCG,当≤500mIU/mL时,B超检查示盆腔包块中的胎心搏动消失可出院,出院后每周检查1次血清β-HCG,当≤50mIU/mL时为治愈。
1.3.2 腹腔镜保守手术治疗
选择气管插管全身麻醉,腹腔镜下无损伤钳夹持输卵管,沿纵轴切开2cm达病灶两端,取出胚胎组织和血块,创面出时电凝止血,大量生理盐水清洗盆腔。输卵管包块较大或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛者局部注射MTX 20~40mg,术后每3d检查1次血清β-HCG,来对照β-HCG是否逐渐下降,<500mIU/mL为治愈。
1.3.3 药物治疗
在药用MTX50mg/m2,单次肌内注射后,第2天口服宫外孕Ⅰ号,主要成分为赤芍、丹参、桃仁,连服7d,观察腹疼、阴道出血情况,2次/周测血β-HCG,如有下降趋势,1次/周测血β-HCG,复查阴道B超,血常规,肝肾功能,当HCG≤50mIU/mL时为治愈。
出院后门诊检查血清β-HCG每周1次至50mIU/mL以下,3个月后行子宫输卵管造影检查。
将电话或门诊随访造影检查结果的数据应用Excel工作表统计,数据采用χ2检验。
通过各组临床数据比较,A组平均住院11.28d,其中1例术后包块破裂,行开腹手术切除患侧输卵管。B组平均住院9.79d,卵C组平均住院18.84d,管该组有4例因盆腔包块破裂行开腹手术切除患侧输卵管。3组治疗前平均血清β-HCG值、平均附件包块大小、胎心搏动、后穹窿积液情况、治愈率及住院时间、费用、术后患侧输卵管通畅率比较见表1。
表1 3组患者临床资料及治疗效果比较
由表1可见,3组病例中,A组治疗前血清β-HCG值明显高于B组和C组(P<0.01),附件包块亦明显大于后两组(P<0.05),运用子宫动脉灌注与栓塞技术的介入治疗范围明显较后两种方法广泛,内对患者的住院时间、治疗费用及对后续妊娠的影响进行比较可见,治疗费用A组显着高于B、C组(P<0.05,P<0.01),药物保守治疗在病情合适的情况下,仍是一种费用较低的治疗手段。
异位妊娠是妇产科常见病。近年来异位妊娠发病率有不断上升趋势,且趋于年轻化,未生育患者明显增加。同时随着阴道B超,血β-HCG等检测技术的不断发展,使80%异位妊娠患者在未破裂前被明确诊断[2]。保守治疗宫外孕的技术也日益成熟,更安全、有效、简便、低毒、花费少并尽可能保存生育能力的保守治疗方法已成为共识。
自1995年Ravina将子宫动脉插管技术用于临床治疗后,经子宫动脉灌注与栓塞介入治疗异位妊娠发展迅速。由于现代异位妊娠处理更趋向于保持生育能力,特别是对没有孩子或子女尚小的年轻妇女,保留一侧完好的输卵管会增加生育机会;对仅剩一侧输卵管的输卵管妊娠保守性治疗就是保留了惟一的希望。正好,介入治疗异位妊娠,其最大优点就是可最大限度地保持患侧输卵管完好通畅,从而保留其生育能力。同时,局部治疗用药的准确、量小,几乎无毒副反应,令患者所受痛苦小,无创伤、易于接受,治疗无效者还有机会进行手术治疗。因无麻醉和手术切口,故患者创伤小,治愈率高[3-5],术后康复快。
腹腔镜手术治疗异位妊娠是腹腔镜妇科手术中进行的最早、最成熟的手术。对于高度怀疑、未确诊的宫外孕,腹腔镜兼有诊断和治疗的双重作用而显示它能早确诊早治疗的优点。 且治愈率高,患者痛苦少,术后康复快。正确选择能进行保守性治疗的异位妊娠病例是保守性手术治疗成功的关键。腹腔镜手术治疗异位妊娠,除腹腔镜手术本身并发症以外,其特有的并发症主要是出血,且主要发生于保守性手术,切开输卵管时出血多少与妊娠绒毛的活性有关,绒毛组织越新鲜,输卵管组织充血越明显,出血越多。输卵管切开取胚胎切口不必过长,以顺利将管腔内绒毛及血块取出为宜,切口过长可导致输卵管壁过多的血管损伤,出血量增多且不易止血。如术时止血不彻底,也有可能术后继续出血,甚至引起术后腹腔内大出血,此时切除输卵管是比较恰当的手术方式。
MTX和中药合用,能提高疗效,活血化瘀是我国仅有的中医治疗法,能帮助腹腔内血块及妊娠产物吸收,早日恢复输卵管通畅,提高宫内妊娠率。且避免了手术及术后的并发症,减少了盆腔的粘连,价格低廉,患者容易接受[6]。还可通过中药加味来降低不良反应。药物治疗异位妊娠已越来越引起人们的关注,治疗异位妊娠的疗效及安全性基本确立,尽管如此,药物治疗的治疗例数还有限,需要不断总结、完善、提高。
综上所述,介入治疗输卵管妊娠疗效快,适应证广,患侧再通率高,可很好的保存生育能力;腹腔镜治疗患者住院时间短,并可快速恢复工作能力,但治疗范围较窄;药物保守治疗费用低,损伤小,是早期异位妊娠的有效治疗方法。3种方法可根据患者不同情况和要求在临床应用。
[1] 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19 (5) : 309.
[2] 韩红敬,吴菁.异位妊娠患者保留生育功能的处理[J].中国妇产科临床杂志,2004,5 (1) : 27.
[3] 谭伟,柯要军,笪坚,等.输卵管妊娠的综合介入性治疗[J].实用放射学杂志,2002,18(4): 315-317.
[4] Deruelle P,Lucot JP,Lions C,et al.Management of interstitial pregnancy using selectiveuterine artery embolization [J].Obstet Gynecol,2005,106(5 Pt 2): 1165-1167.
[5] 蔡名金,李冰,麦伟文,等.输卵管妊娠的介入治疗[J].实用放射学杂志,2002,18(8): 690-692.
[6] 陈美一,杨斌,杨熠.异位妊娠腹腔镜下诊治459例临床研究[J].中国妇幼保健,2002,17(9): 554-555.