疏肝健脾法对葡萄糖耐量减低干预作用的临床研究

周水平 罗若兰

襄樊市中医医院糖尿病科,湖北襄樊 441000

糖尿病是众所周知的一种终身性的慢性病,特别是2型糖尿病,由于其高发病率和并发症所带来的高致残率和致死率,使控制糖尿病及其慢性并发症所需费用极为昂贵,给患者家庭和社会带来了难以承受的负担,因此探讨如何预防2型糖尿病的发生,已成为当前糖尿病学界重点研究的课题。葡萄糖耐量减低(impaired glucose tolerance,IGT)是介于糖尿病患者和正常人之间的一个中间阶段,亦可称为糖尿病的预备役。我们以疏肝健脾法组方的消渴安胶囊对IGT进行干预治疗的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年6月—2009年6月本院糖尿病科门诊及住院IGT病人167例,随机分为两组,对照组84例,其中男46例,女38例,年龄 31～78岁,平均(55.2±13.8)岁,体重指数(BMI)为(26.73 ±5.01)kg/m2;治疗组83例,其中男50例,女33例,年龄35～70岁,平均(53.3±12.6)岁,BMI为(25.91±5.54)kg/m2;两组患者在年龄、性别和BMI比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入选和排除标准

所有IGT患者采用WHO(1999年)关于IGT的诊断标准[1]进行诊断:FPG＜7.0 m mol/L,口服75 g葡萄糖耐量试验(OGT T)2 h血糖(2hPG)≥7.8 mmol/L或＜11.0 m mol/L。排除标准:有严重心、脑、肝、肾病变者;合并有严重感染、肿瘤、严重水电解质紊乱、胰腺、免疫系统和血液系统疾病者;继发于其他疾病的IGT患者,如库欣综合征、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等;已经使用其他药物干预治疗的IGT患者;既往使用过减肥药和影响血糖、血脂代谢的药物者;近1个月内有外伤手术史者;孕妇及哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 基本治疗:饮食治疗按标准体重及活动量计算每日所需总热卡[2],其中碳水化合物占总热量的50%～60%,蛋白质占15%～20%(每日每公斤体重0.8～1.0 g),脂肪约占总热量的20%～25%(每日每公斤体重 0.6～1.0 g );限制饮酒及食糖,鼓励多吃蔬菜;对肥胖的患者则鼓励他们减少饮食摄入,并逐渐减轻体重。运动治疗为鼓励并指导患者根据工作性质、家庭及身体具体情况,适当参加业余体力劳动和运动[3]。

药物治疗:治疗组口服消渴安胶囊(本院制剂室生产),其组方为柴胡、白芍、当归、白术、黄连、干苦瓜粉、苍术、玄参、黄芪、山药、丹皮等,共研细末,装胶囊,每粒0.3 g ,6粒/次,每日 3次,饭前半小时服用。对照组口服阿卡波糖片(杭州中美华东制药有限公司生产),50 mg/次,每日3次,同第一口饭嚼服。两组疗程均为6个月,长期随访。

1.3.2 观察指标 ①安全性指标:血、尿、粪常规、大便隐血、肝、肾功能、心电图、胸部X线摄影以及相关不良反应的临床表现;②BMI:受检者采血前脱鞋、免冠、穿内衣裤,测量体重和身高,BMI=体重(kg)/身高(m2);③两组病例均在治疗前和治疗6个月后检查:FPG、2hPG 、FINS 、2hINS 、FC-P、2hC-P 及 TG;④用稳态模式HOMA-IR作为胰岛素抵抗指标,HOMAIR=(FPG×FINS)/22.5[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 14.0统计软件进行统计分析,计数资料采用 χ2检验,计量资料用±s表示,治疗前后比较采用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评定标准

依据文献[5]进行疗效判定:有效:FPG和2hPG均恢复正常,FPG＜6.1 m mol/L,2hPG＜7.8 m mol/L;无效:FPG≥6.1 m mol/L和(或)2hPG≥7.8 mmol/L。

2.2 不良反应

试验结束后两组受试者的血、尿、粪常规、大便隐血、肝、肾功能、心电图和胸部X线摄影检查均未见明显异常,与试验前相比无明显差异。对照组中腹胀者50例,腹泻者12例,腹胀并腹泻者5例,14 d后仅10例缓解;治疗组无不适。

2.3 两组患者疗效比较

对照组有效70例,无效14例,有效率为83%;治疗组有效66例,无效17例,有效率为80%;两组临床治疗有效率差异无统计学意义。

2.4 两组治疗前后FPG和TG的比较

两组在治疗前FPG、2hPG、TG均无显著性差异;治疗后,治疗组 FPG、2hPG、TG均明显降低(P＜0.05,P＜0.01),对照组 FPG、2hPG、TG均明显降低(P＜0.01);治疗后两组之间比较,FPG、2hPG、TG 差异无统计学意义。见表1。

表1 两组治疗前后血糖及TG比较(±s)

表1 两组治疗前后血糖及TG比较(±s)

与治疗前比较*P＜0.05,**P＜0.01

观察指标对照组治疗前 治疗后治疗组治疗前 治疗后FPG 5.93±0.39 5.31±0.22** 5.94±0.46 5.39±0.32**2hPG 8.96±0.87 6.79±0.61** 9.07±0.98 7.25±1.90**TG 1.86±0.92 1.42±0.12* 1.87±1.03 1.36±0.75*

2.5 两组治疗前后空腹及餐后2 h的胰岛素、C肽含量及HOMA-IR比较

两组在治疗前 FINS、2hINS、FC-P、2hC-P、HOMA-IR均无显著性差异;治疗后,治疗组和对照组上述指标均明显降低(P＜0.05,P＜0.01),但两组之间比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后胰岛素、C肽含量和HOMA-IR比较(±s)

表2 两组治疗前后胰岛素、C肽含量和HOMA-IR比较(±s)

与治疗前比较*P＜0.05,**P＜0.01

观察指标 对照组治疗前 治疗后治疗组治疗前 治疗后FINS 25.03±0.91 15.17±1.60** 22.20±0.81 16.38±1.52*2hINS 113.17±15.92 90.62±14.65** 105.90±10.53 84.10±14.70**FC-P 2.47±0.14 2.05±0.14** 2.43±0.24 2.09±0.25**2hC-P 4.69±0.26 4.11±0.17** 4.70±0.34 4.13±0.30**HOMA-IR 1.85±0.27 1.71±0.30* 1.73±0.24 1.61±0.22*

3 讨论

IGT一般认为是遗传因素(导致胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的基因)与环境因素(摄入热量过多、体力活动减少及与之相关的超重或肥胖)长期相互作用下,引发的胰岛素抵抗和β细胞分泌缺陷的结果。目前认为,只有胰岛素抵抗而无胰岛素分泌缺陷不会发生糖代谢异常,IGT的发生是两者长期作用的结果[6]。在OGTT过程中碳水化合物吸收的正常反应既要抑制肝糖元输出,又要增强肌肉和肝脏对葡萄糖的摄取,这一代谢过程需要胰岛素释放迅速增加,以及肝脏和肌肉对胰岛素足够敏感。如有异常,就会造成葡萄糖负荷后的高血糖状态,表现为IGT[7]。

祖国医学认为IGT为消渴病的前驱阶段。自《金匮》以来,治消渴病多论燥热津伤,虽对中焦脾胃常有论及,但肝脾同论的思想并未得到足够认同。我们根据多年的临床体会,认为肝郁脾虚的辨证思维对IGT具有很独到的防治作用。肝主疏泄,通畅气机与调畅血脉;“肝脆则善病消瘦易伤”,“消渴者……耗乱精神,过违其度……之所成也”,长期的情志不遂,肝失调达,肝气郁结是本病发病的重要因素之一;肝的功能失调还影响着糖尿病的转归预后。《慎斋遗书◦消渴》指出:“不节喜怒,病虽逾犹可发作。”脾主运化,为后天之本,气血生化之源。《素问◦奇病论》曰:“五味入口藏与胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢转为消渴。”脾失健运亦是糖尿病发生发展的关键。情志失节,久则肝气疏泄失常,肝郁气滞,木不疏土,土壅失运;疏泄太过则肝气上逆,木旺乘土;均易致脾胃运化失健,久则脾胃亏虚。相反,脾胃亏虚也易为肝气所乘。脾运失健,不能“散精”,水谷精微郁于血中,不能化生气血发挥其营养全身之用,反从小便而去,故发为消渴。同样情志不畅,气郁化火,亦可消灼津液致口渴引饮。

现代人精神压力大、饮食无节的生活,直接导致了肝郁与脾虚,二者互为因果,互相影响,成为糖尿病重要的病机变化。吕月等[8]对《本草纲目》中消渴药的研究显示,归肝、脾、胃三经的药所占比例也最大。现代医学研究证实,在焦虑状态下,血中胰岛素含量明显减少,主要由于精神紧张、情绪激动及心理压力等有促抗胰岛素激素和升血糖激素增加的作用,加重了胰岛β细胞的负荷,发生胰岛素抵抗,引起代谢异常;如精神情绪异常持续存在,可使胰岛β细胞功能衰竭或凋亡,导致IGT的发生。中医的肝失疏泄,其本质就是机体的神经、内分泌及免疫功能紊乱。现代医学提出的糖尿病发病的神经—内分泌—免疫网络学说[9]与我们根据临床观察所提出的肝郁脾虚为IGT发病的基本病机是一致的。陆源源等[10]研究认为脾虚可能是导致β细胞功能障碍,诱发胰岛素抵抗,导致糖代谢异常的始动因素。我们认为IGT的病因为情志不畅、饮食失节,病机以肝郁脾虚为主,故治疗当以疏肝健脾为主,兼以益气、养阴、清热、活血,方用消渴安治疗。

消渴安中以醋制柴胡为君药疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝、活血化瘀;荔枝核行气解郁、舒肝散结;白术健脾;山药养阴涩精;炙甘草益气补中;黄连清热燥湿;苍术运脾燥湿;黄芪健脾补气升清;玄参、丹皮养阴清热散瘀;玄参制苍术之温燥;苦瓜粉泄热降糖。方中苍术配玄参降血糖,黄芪配山药降尿糖,系施今墨先生的经验,施今墨先生[11]云:“用苍术治糖尿病,其有‘敛脾精'的作用,苍术虽燥,但伍玄参之润,可制其短而用其长。”诸药合用,苦辛凉润宣通,以奏疏肝健脾、清热活血之功。临床应用消渴安治疗,能舒缓病人的情绪、减轻心理压力,进而减少抗胰岛素激素和升血糖激素的分泌,改善胰岛素抵抗,减轻胰岛β细胞功能障碍,达到治疗IGT的目的。

现代药理学研究证明,苦瓜中含有类胰岛素的蛋白质或多肽,具有刺激β细胞分泌胰岛素的功能,能与胰岛素抗体结合,亦能与胰岛素受体结合,具有类似胰岛素的生物活性[12-13];另有实验证明,苦瓜多糖分离产物对PPAR3受体有激活作用[14]。荔枝核具有降低血糖的作用,其作用机制可能与提高机体外周组织对葡萄糖的利用率有关,类似双胍类降糖药的作用机制[15]。黄芪对糖代谢呈双向调节作用,能显著降低葡萄糖负荷后小鼠的血糖水平,既能对抗肾上腺素所致的血糖升高,又能对抗苯乙双胍所致的小鼠血糖降低,而对正常血糖无明显影响[16]。黄连中含有小檗碱,有促胰岛β细胞再生及功能的恢复、抑制糖异生,促进外周组织对葡萄糖的酵解而降低血糖的作用[17]。丹皮含有丹皮多糖2b可改善机体胰岛素敏感性,提高外周组织对葡萄糖的利用[18]。苍术中多种提取物均有明显降糖作用[19]。Ahmed等[20]从玄参中分离得到的环烯醚萜类成分经动物实验证明具有抗糖尿病活性。

本观察结果表明:治疗组及对照组病例治疗前各项检查指标差异均无统计学意义,有可比性。消渴安胶囊能改善IGT患者的 FPG、2hPG、FINS、2hINS、FC-P 、2hC-P 、TG 、HOMA-IR 等指标,与阿卡波糖片比较疗效差异无统计学意义,两种药物疗效相当。治疗后两组病例血糖、胰岛素、C肽水平的下降,说明胰岛素抵抗为糖耐量低减的病理基础,消渴安胶囊与阿卡波糖片均能改善胰岛素抵抗、增加机体对胰岛素敏感性,降低患者的空腹及餐后2 h血糖,减少IGT患者向2型糖尿病的转变率,达到了干预治疗的目的;同时也证实了我们从肝郁脾虚立论,以疏肝健脾为主法治疗IGT是可行的。

阿卡波糖片对IGT患者进行干预疗效显著,但在治疗过程中药物的不良反应也不能忽视。消渴安胶囊与阿卡波糖片疗效相当,此外消渴安胶囊注重整体调节,综合益处多,而且应用安全、价格低廉、无不良反应,适合长期治疗,能较好的预防2型糖尿病的发生,在治疗IGT中可替代阿卡波糖片,临床值得推广使用。

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