规范三级康复护理对促进颅脑损伤病人认知功能恢复的影响1)

罗前颖,邓元央,卢东文,黄丽芳,黄素梅,何国平

近10年来,各种意外伤害和交通事故引起的创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)已成为我国青壮年致死、致残的一个重要原因。国内外虽然对TBI治疗有一定进展,TBI总体病死率由30年前的50%降低到目前的30%左右,但是在存活病人中,分别有10%、66%和100%的轻度、中度和重度损伤病人会遗留永久的残疾[1,2],在这些残疾中认知功能障碍方面的残疾比较突出[3]。目前,对 TBI病人认知功能康复护理方法国内外报道多为单一性,尚未见系统规范的康复护理报道。本研究在参考姜从玉等[4-6]急性脑卒中早期康复研究的基础上,采用前瞻性、随机对照的研究方法,通过6个月系统的规范化训练和随访,对TBI病人各阶段认知功能进行测评和比较,探讨规范三级康复护理对改善TBI病人认知功能的影响和意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择 ①入选标准:全部病例均为首次TBI病人,经颅脑 CT或MRI确诊;Glasgow昏迷量表(GCS),评分>5分,年龄9岁～60岁;外伤后昏迷时间>6 h。②排除标准:既往颅脑损伤及脑血管疾病或其他颅内占位病史;颅脑损伤昏迷时间超过12周;外伤前有精神病史或吸毒;长期嗜酒史;聋哑人。

1.2 一般资料 征得病人及其家属同意,签署知情同意书,选择 2007年8月—2009年6月在我院神经外科住院治疗并符合上述选择标准的病人87例,按随机法分为康复组和对照组。康复组44例:男35例,女 9例;年龄 10岁～60岁(41.15岁±9.76岁);脑挫裂伤 16例,脑挫裂伤伴颅内血肿(ICH)9例,硬膜下血肿(SDH)7例,硬膜外血肿(EDH)12 例;对照组 43 例:男 33例,女10例;年龄9岁～57岁(37.34岁±10.26岁);脑挫裂伤17例,脑挫裂伤伴颅内血肿6例,硬膜下血肿9例,硬膜外血肿11例。两组病人性别、年龄、文化程度、损伤类型、入院时GCS评分、治疗方法等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用神经外科常规治疗、高压氧及穴位低频电刺激治疗,住院期间在临床医生口头叮嘱下或家属根据自己的认识帮助病人进行康复训练,出院后由家属和病人自行锻炼。

1.3.2 康复组 在对照组基础上给予三级康复训练。

1.3.2.1 三级康复训练 “一级康复”是指病人早期在神经外科病房的常规治疗和早期康复训练;“二级康复”是指病人在神经外科病房或康复病房进行的康复训练;“三级康复”是指病人在家中或社区继续进行的康复训练。康复组病人从损伤到损伤后的第1个月的月末主要在神经外科病房进行,在给予神经外科常规治疗、高压氧及穴位低频电刺激治疗的同时,病人生命体征平稳后24 h即给予早期的床边康复护理,称为一级康复。病人在发病后第2个月初到第3个月末根据病情及功能障碍情况在神经外科病房或康复病房继续康复,称为二级康复。病人第4个月初到第6个月末转至家中或社区继续康复训练,由康复医生、护士上门指导病人,帮助病人进行必要的康复训练,直至病人功能明显改善为止,称为三级康复。

1.3.2.2 康复训练方法 包括物理疗法(physical therapy,PT)和作业疗法(occupational therapy,OT)的综合方法[4-6]:前期以PT训练为主,以后逐渐过渡为以OT训练为主。一级康复训练:主要是抗痉挛的康复,包括抗痉挛姿位的摆放、肢体的被动训练、健肢主动活动的指导训练、深呼吸及腰腹肌的训练、卧位坐起、坐位平衡和站起训练,每天训练1次,每次 30 min～40 min,每周 5次,以解决病人起床功能,在训练期间,同时要教会病人家属或护工正确的辅助训练及护理方法,以便在非治疗时间也能得到部分训练,也可减少因护理不当而导致功能再次损伤。二级康复训练:主要包括站立训练、站立平衡、单腿站立、行走训练和上下楼梯训练,以提高病人行走功能,每天2次,每次30 min～40 min,每周5 d。三级康复训练:包括病人吃饭、穿衣、梳洗、处理个人卫生等日常生活活动能力等的训练。恢复独立生活能力,每天训练 2次,每次 30 min～50 min,每周5 d～7 d。主要在家中或社区康复,康复医生、护士每2周上门指导病人1次,教会病人家属或护工帮助病人训练的方法,并由他们完成每天病人必要的训练活动。一级康复和二级康复期间主要是由康复医生、护士完成,第三阶段在家中或社区康复时康复医生、护士每2周上门指导病人1次,在给予病人康复训练同时,教会病人家属或护工帮助病人进行训练,并由他们完成每天必要的训练项目。

1.3.2.3 认知功能训练 本研究在PT和OT训练中同时设置了具体的认知功能训练项目。在病人意识未恢复前主要进行促醒训练,包括语言刺激、听觉刺激、抚摩刺激、疼痛刺激,每日3次或 4次,每次 15 min～30 min。当病人意识状态逐渐出现好转时,应针对病人认知功能受损的领域及程度,结合听、视、触和运动等多种感觉输入来配合训练。包括训练定向力、注意力、记忆力、语言锻炼、逻辑推理能力、感觉与知觉能力和解决问题能力等,从简到难进行个性化、针对性训练,每日 2次,每次 15 min～30 min。

1.3.3 观察指标和评定方法 采用第2版Loewenstein认知评定量表(LOTCA)进行评定[7]:LOTCA认知评定量表的信度与效度都已得到认证,且具有项目简化、易操作、费时少的优点,在国内外已广泛应用于脑损伤、脑血管疾病以及健康儿童、成人及老年人。LOTCA分为7个方面,26个子项目,评分最低1分,最高得分在不同的子项目中分别为4分、5分或8分,总分119分。得分越高,说明认知功能越好。对入组病人入组时(M0)及发病后1个月末(M 1)、3个月末(M2)、6个月末(M3)进行评价,所有评定实行盲法评测,由同一康复医生完成,评定康复医生不参与康复训练。

1.3.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件,计量资料比较采用 t检验,计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人入组时及发病后1个月、3个月和6个月末认知功能情况(见表1)

表1 两组病人入组时及发病后1个月、3个月和6个月末LOTCA评分情况 分

2.2 两组病人入组时及发病后1个月、3个月和6个月末认知功能与正常值比较 康复组各时间点认知功能相当于正常值的35.61%、53.31%、64.41和76.21%,而对照组认知功能相当于正常值的35.72%、42.42%、49.62%和 53.21%,入组时及发病后1个月、3个月和6个月末康复组病人的认知功能分别相当于对照组的 95.32%、125.67%、129.81%和143.22%。

2.3 两组病人入组时与发病后1个月、3个月和6个月末认知功能评分差值比较(见表2)

3 讨论

TBI不仅引起感觉、运动功能障碍,还可导致认知功能障碍,严重影响病人的社会独立和生活质量。因此,减少TBI病人认知功能障碍、提高生存质量,使之重返社会是早期康复特别关注的问题。国内外研究表明:早期康复介入可以改善病人综合功能,康复介入越早病人的功能恢复与整体疗效就越好[8,9]。目前,对康复介入时间尚无统一规定,多数学者认为在生命体征平稳、病情稳定24 h～48 h即可开始康复[10]。也有人认为,需待病人意识状态好转后方进一步康复,本研究在病人生命体征平稳24 h后即开始康复,发现无继发性损害,并能促进功能障碍的恢复。

本研究结果表明,对照组与康复组在入组时LOTCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组LOTCA评分从入组时到发病后1个月、3个月、6个月末逐步增高,表明颅脑损伤后病人存在一定的自然恢复能力,这与损伤区域水肿消退、血肿吸收、颅内压下降、侧支循环代偿以及损伤区“休克”神经细胞恢复功能有关[10]。另外,药物治疗、病人及其家属自觉进行锻炼也起了一定的作用,但3个月与6个月末增高不明显,说明自然恢复有一定限度,这一点可以从对照组病人各阶段认知功能相当于正常人的百分比变化中看出来。康复组LOTCA评分呈现逐渐增高的趋势,6个月末达到正常值的76.21%,且各次评定之间比较均有统计学意义(P<0.01)。发现规范三级康复训练后,康复组病人各阶段的认知功能明显优于对照组(P<0.01),说明规范的三级康复训练能够明显提高病人的认知功能。

颅脑损伤后功能康复基于中枢神经的可塑性和功能重组的原理,但自然发生的大脑皮质功能代偿和重组是有限而缓慢的,要提高神经功能的恢复程度,功能训练极其重要,早期康复加速脑侧支循环建立,促进病灶周围脑细胞轴突“芽生”及健侧脑细胞的功能代偿和重组,最大限度地发挥了脑的“可塑性”[4-6,11],恢复失去的功能。认知功能康复训练尚无统一标准,各种认知康复方法主要是自主进行康复,本训练在针对病人认知功能受损的领域及程度进行系统的规范的物理疗法和作业疗法训练,同时重视认知功能康复训练。现代康复理论提倡早期和多学科介入,作业疗法作为主要的康复疗法之一,被广泛应用于各种认知障碍的康复中,在认知康复中发挥着一定的作用。研究表明,认知康复训练可使病人定向力、记忆力、思维运作能力、解决问题能力和日常生活活动得到明显提高[12-14]。

表2 两组病人发病后1个月、3个月和6个月末认知功能评分与入组时差值比较 分

规范的三级康复训练在颅脑损伤病人认知功能恢复过程中具有重要的意义,能够明显地促进病人认知功能的恢复,提高病人的生活质量。

参观文献:

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