肺结核初治25例类赫氏反应分析

王蕾 段义水

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005～2009年收治肺结核初治患者2056例，经痰涂片找抗酸杆菌、胸部X线检查或者肺CT检查、支气管镜、胸膜活检、肺活检等确诊为肺结核。治疗采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺(或者链霉素)联合规律抗痨治疗，规律完成治疗过程1998例。

1.2 类赫氏反应一般情况 出现类赫氏反应25例，发生率为0.98%。其中男15例，女10例。年龄为19～60岁，平均40.3岁。其中浸润性肺结核20例，结核性胸膜炎4例，血性播散性肺结核1例。空洞型10例，痰菌阳性15例。有糖尿病等基础性疾病13例，无基础疾病12例。

1.3 类赫氏反应的表现 除2例因胸腔积液感到胸闷憋气外，其他病例全身症状无明显加重，但是症状不见明显缓解。X线或者胸部CT检查表现:原有病灶增大者12例，出现新病灶者9例，原有病灶吸收，新出现空洞者4例，新出现胸腔积液者1例，原有胸腔积液吸收后又出现胸腔积液量增多者3例。

2 治疗方案

均为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺(或者链霉素)联合适量规律抗痨治疗。均为每日方案。

3 发生反应时间

见表1。

表1 2056例反应发生时间(例，%)

4 治疗以及预后

对上述出现类赫氏反应者均应用原方案规律抗痨治疗。胸腔积液3例加用强的松治疗(强的松30 mg/次，1次/d，临床症状改善后逐渐减量，疗程1～2个月)。经上述处理后，所有类赫氏反应在1～2个月内消失:其中1月内消失的12例，2个月内消失的13例。均按期停用抗痨药物，随访2年，均痊愈，未再出现类赫氏反应。

5 讨论

5.1 发病机制 类赫氏反应机制尚未十分清楚，多数学者认为是应用含有异烟肼、利福平的化疗方案，强化期可导致大量结核菌被杀死，死菌和菌体的游离成分，如磷脂数以及蛋白质等大量释放，形成一种抗原，导致局部的变态反应。局部毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，巨噬细胞、淋巴细胞聚集形成结核结节以及病灶中心坏死而使肺部病灶出现一过性进展或者出现新的病灶，被称为假恶化或者暂时性恶化［1］。

5.2 类赫氏反应的特点 ①发生率低，以青壮年多见;②发生在初治病例，多在化疗期间3个月内出现，以2个月最多见;③化疗方案中均含有异烟肼、利福平两种或者一种药物;④化疗后症状改善，痰菌转阴或者痰菌量减少，但是出现原有病灶增多、新发病灶或者胸腔积液量增多、新出现胸腔积液等矛盾现象;⑤影像学表现为原有病灶增多、新发病灶或者胸腔积液量增多、新出现胸腔积液;⑥好发发生于有基础疾病者;⑦转归是良性的，一般情况下，只需要坚持原有方案治疗，并对症处理，矛盾现象可以好转。

3 鉴别

肺结核治疗中的类赫氏反应，应该与真性恶化相鉴别。结核病的真性恶化多见于抵抗力下降而且对结核药不敏感或耐药的结核病患者，患者结核中毒症状明显且逐步加重，痰菌持续阳性或者由阴性转为阳性，病灶恶化与临床表现基本一致，治疗时间越长，预后越差，需要考虑调整抗痨方案。类赫氏反应应该多见于大量排菌的强化期治疗的初期，病灶恶化的同时，痰菌减少，不改变原来的方案，“恶化”病灶很快吸收。因此，在结核病治疗初期，要仔细观察细菌学、影像学以及症状等方面的变化。由于类赫氏反应并不是原有结核病的真正恶化，发生类赫氏反应后，只需继续原方案治疗，酌情加用糖皮质激素好惹对症处理，就可以获得满意的治疗效果［2］。

［1］彭卫生，王英年，等.新编结核病学，473-474.

［2］梁思礼，廖俊秀，胡晓琳.结合化疗期类赫氏反应的表现.实用内科学杂志，1994，14(4):229-230.