不同术式剖宫产再次剖宫产术中所见分析

黄早秀

近年来我院剖宫产率逐年上升，再次剖宫产的数量也随之增多。为寻找剖宫产危害较小的术式，本文将通过我院再次剖宫产术中所见，对原剖宫产子宫切口的愈合及腹腔粘连等情况做临床分析探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 随机选择我院2000年1月～2008年12月再次剖宫产共600例，其中第一次剖宫产为新式剖宫产200例为研究1组，改良新式剖宫产200例为研究2组，改良下腹纵切口子宫下段剖宫产为对照组，对比三组再次剖宫产腹壁切口愈合情况、腹腔粘连情况、开腹时间、开腹到胎儿取出时间、手术时间结束。三组产妇首次及再次剖宫产指征无显著差异，首次剖宫产均为甲级愈合，三组产妇距上次手术时间最长为6年，最短为1年零3个月。三组产妇的年龄、肥胖程度、并发症及合并症均无明显差异，而且除首次剖宫产外无其他腹腔手术操作史。

1.2 方法 通过三组产妇再次剖宫产手术，对比三腹壁切口愈合情况、腹腔粘连情况、开腹时间、开腹到胎儿取出时间、手术时间结束。麻醉：三组产妇均采用连硬膜外麻醉。

1.3 观察指标 记录三组患者再次手术中腹部切口愈合及腹壁、腹腔盆腔粘连情况，并把腹部切口愈合分为3类，1类疤痕纤细(疤痕呈细线状，或隐约可见)；2类疤痕中等(疤痕介于纤细与明显之间)；3类疤痕明显(疤痕宽而隆起，明显可见)[1]。盆腹腔粘连分为4类[1]；其1类无粘连；2类轻度粘连(腹壁与腹腔粘连，腹腔与子宫粘连，部分大网膜与子宫粘连)；3～4类重度粘连(包括膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连，膀胱与子宫严重粘连，更有甚者腹腔封闭无法进入腹腔，分离困难，出血多。

1.4 统计学方法 资料采用x2检验与t检验。

2 结果

2.1 三组产妇腹壁切口愈合情况比较得出两组研究组1类切口明显多于对照组，有显著差异，而两研究组比较无差异。见表1。

2.2 三组产妇腹壁粘连与腹腔粘连情况比较得出新式剖产腹壁层次不清粘连紧密，盆腹腔粘连，而研究2组与对照组无明显差异。研究组1与研究组2及对照组有显著差异。见表2。

2.3 三组开腹时间，开腹到胎儿取出时间，手术结束时间比较见表3。

从表中可看出研究组1中三组时间明显长于研究组2及对照组，有显著差异，而研究组2与对照组比较无差异。

3 讨论

自1996年以色列Stark医生来我国介绍了The Misgar Lacdach Meihod剖宫产术，即新式剖宫产术，采用了Joel-Cohen切口，对皮下脂肪采取撕拉方法，使行走在其中的血管、神经借助本身的弹性完整地保留下来，特别是保留切口两侧粗大的腹壁浅静脉，减少了术中出血，缩短了开腹到胎儿取出时间[2]。与经典子宫下段剖宫产的主要不同点是：(1)打开子宫下段腹膜后未下推膀胱；(2)子宫肌层采用一层连续缝合；(3)不缝合脏、壁层腹膜[3]。由于手术时间短，术后恢复快，此种术式很快在全国得到推广，但当时对不缝合壁层腹膜是否引起腹腔粘连及腹壁疝存有一定的顾虑。

表1 切口愈合情况(n)

表2 腹壁粘连与腹腔粘连情况比较

表3 三组开腹时间，开腹到胎儿取出时间，手术结束时间(min)

近10年来，各地有关报道均提示新式剖宫产中不缝合壁层腹膜较缝合壁层腹膜粘连少，而本研究提示新式剖宫产不缝合壁层腹膜再次开腹手术发现盆腹腔粘连发生率增多。郝长宏等[4]报道，M-L术式盆腹腔粘连率为77.3%。本研究1组中为80%，改良新式剖宫产为10%，改良下腹纵切口为6%，以上数据显示不缝脏壁层腹膜会引起粘连。本研究1组中发现有两例腹直肌与膀胱，肠管粘连紧密，分离粘连时损伤膀胱或肠管，有两例因腹腔致密粘连无法开腹改为纵切口。导致研究1组粘连如此严重可能有下列原因[5]：(1)开腹切口长，腹直肌分离时有不同程度的肌纤维损伤，创面较大；(2)是胎儿取出后腹壁松弛，腹腔相对空虚，腹壁切口呈游离状态撕拉的切口参差不齐，加之术后患者搬动，难以保持切口对合整齐的状态；腹直肌不对合，腹膜壁层脏层不缝合，造成筋膜与腹腔相通，是造成腹壁腹腔粘连发生率高的重要原因。而改良新式剖产及改良下腹纵切口剖宫产均关闭腹膜恢复了解剖层次，使腹腔形成光滑面从而减少新鲜创面故粘连少。与改良新式剖宫产及改下腹纵切口子宫下段剖宫产相比，开腹时间，手术开始至取出胎儿时间，手术结束时间均较长，有统计学差异。因下腹纵切口子宫下段剖宫产及改良新式剖宫产腹壁层次清晰，腹腔无粘连，再次剖宫产开腹时间相对较短，手术开始至取出胎儿的时间短。下腹纵切口剖宫产经改良后不需下推膀胱，故子宫与膀胱也不引起粘连，所以手术时间短。腹壁切口愈合比较美观是两组研究组1类切口率高，与改良子宫下段纵切口比较有显著差异，可能是因为下腹横切口缝合后张力小，对合好。以上研究表明，不缝脏壁层腹膜粘连严重，给第2次剖宫产带来困难，剖宫产术中不下推膀胱与子宫分离，减少了对膀胱及膀胱前筋膜的扰乱和损伤，为第2次剖宫产提供了方便，这是显而易见的优点。下腹纵切口剖宫产二次手术均不需剪断腹直肌，故手术时间缩短，也减少了对腹直肌的损伤。如新式剖宫产术中将壁层腹膜缝合，却阻断了腹直肌与子宫切口的粘连，也保留了新式剖宫产的其他优点，不给再次剖宫产带来困难，不失为一种好的新式剖宫产术。当然，在腹壁弹性来说，下腹纵切口比横切口好，奉劝各位同仁需行多次下腹手术还是取纵切口为好，如要行新式剖宫产术还是要缝合脏壁层腹膜可减少腹腔粘连，为再次下腹手术带来方便。

[1]李佳倪,高素清.新式剖宫产与盆腔粘连的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):630.

[2]沈红玲,任芬若,李红雨,等.剖宫产术对再次妇科手术影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):616.

[3]马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:北京科技出版社,1997:22,44,97.

[4]郝长宏,郭兆香,赵春荣,等.不同剖宫产术式盆腹腔及腹壁粘连情况对比分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(11):45-46.

[5]周晓也,肖素梅.新式剖宫产术后再次剖宫产20例分析[J].中华现代临床医学杂志,2005,3(15):1555-1556.