246例急诊胸腹创伤手术后切口感染的相关因素调查

张 琛，李江涛

（玉溪市人民医院急诊外科，云南玉溪 653100）

胸腹部创伤手术后较易并发感染，尤其是腹部手术，因胃肠道、胆道等手术污染机会多，切口感染较为常见[1]。为了解我科胸腹创伤急诊手术后切口感染率，查找切口感染的相关危险因素，笔者进行了回顾性调查，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年1月1日～2008年8月31日在我科实行的急诊胸腹创伤手术的246例出院患者的资料。其中，男198例，女48例；年龄最大76岁，最小9岁，平均36.9岁；住院天数最长63 d，最短3 d，平均18.9 d。

1.2 方法

以卫生部医改司医院感染监控协调组拟定的《医院感染诊断标准（试行）》为诊断标准，对2003年1月1日～2008年8月31日在我科实行的246例急诊胸腹部创伤手术病例进行回顾性调查，对调查结果进行分析，查找急诊胸腹创伤手术切口感染主要的危险因素，并对切口感染的相关因素采用χ2检验。

2 结果

本组病例手术后发生切口感染13例，切口感染率为5.28%。13例切口感染均送检标本进行病原菌培养，13例检出12株感染菌，检出阳性率为92.31%。手术后切口感染的相关因素见表1，各病原菌分布构成及感染部位见表2。由表1可见手术后切口发生感染与手术切口类型、手术时间、失血量、术后营养状况、围术期抗菌药物使用、损伤类型及部位、有无其他部位损伤等因素有关。其中切口类型、手术时间、围术期抗菌药物使用、损伤类型及部位、术后营养状况等因素有统计学意义（P＜0.05）。

表1 切口感染相关因素及感染率

3 讨论

手术切口感染是外科最常见的并发症之一，在医院外科感染中居首位，不仅增加了患者的痛苦和经济负担，严重影响患者的预后，而且还影响医院医疗质量和声誉[2]。有资料表明，急诊手术较择期手术感染率高[3]。

表2 感染切口分泌物培养病原菌构成比及部位

本组结果显示，在我科急诊胸腹创伤手术后切口感染病原菌中，以革兰阴性菌为主，占58.33%；革兰阳性菌占33.33%；真菌占8.33%。感染病原菌占首位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌各占16.67%，其次表皮葡萄球菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、肠球菌及沙门菌，各占8.33%。值得注意的是真菌感染亦在切口感染中占8.33%，也是术后切口感染的重要原因，应引起临床关注（表2）。切口感染部位腹部明显多于胸部。同时可以看出，感染细菌的种类大多是条件致病菌，即绝大多数感染细菌是人体的正常寄生菌，这可能与创伤、特别是严重多发伤手术后，人体抵抗力减弱与抗生素广泛使用所致二重感染有关，与李恩全等[4]报道相一致。

本组结果显示，术后低蛋白血症、术中失血量≥1 000 ml患者切口感染率明显高于术后无低蛋白血症及术中失血量＜1 000 ml患者（P＜0.05）。因为手术后营养差的患者，急诊创伤手术后体内蛋白质分解加强，营养需要量明显增加，术后因禁食及手术创伤反应使其不能或不愿摄入食物，再加上术中出血过多，使机体营养状况更加恶化。当机体缺乏某些营养素时，脾脏等淋巴器官的组织形态结构，免疫活性细胞的数量、分布、功能等都会发生不利正常免疫的改变，导致术后免疫力下降，易于发生切口感染[5]。

本组结果显示，Ⅱ、Ⅲ类切口感染率明星高于Ⅰ类切口（P＜0.05）。开放性损伤切口感染率明星高于闭合性损伤（P＜0.05)。手术操作时间长短也能明显影响切口感染率。本组调查结果显示手术时间＜4 h者占3.06%，≥4 h者占6.76%（P＜0.05）。随着手术时间增加，空气中的细菌及切口附近毛囊内的细菌随排汗而污染切口的机会增加，加之长时间的手术牵拉，使切口局部组织缺血缺氧，加重组织的损伤，降低组织的抵御力[6]，且手术时间过长，切口术野暴露于空气中的时间过长，术中钳夹、挤压等机械因素，易发生脂肪层氧化分解，引起无菌性炎症而液化，影响切口愈合。感染机会也随之增加[7]。因此凡是腹腔内有感染的手术，腹壁切口不宜过小，手术人员要技术熟练，配合密切，尽量缩短手术时间。

本组结果显示，围术期抗菌药物未使用者术后切口感染率明显高于使用者（P＜0.05）。早期正确使用抗生素，特别是在术前全身使用，可明显减少血液中的细菌浓度与生长速度，预防性应用抗生素可降低所有污染手术切口的感染率，术前30 min静脉给药在切开腹壁切口时，组织中已保持了较高的抗生素浓度，相反在术后，含有细菌的血液已渗入腹壁切口及术野中，再使用抗生素，对这部分细菌就没有作用或作用不明显。因此，尽早静脉应用有效的抗生素已达到共识[5]。

本组结果还显示，腹部创伤、特别是胸腹联合伤术后切口感染率明显高于胸部。主要因为我科急诊胸腹部创伤主要以车祸、坠落、贯穿伤占多数，且多为开放性、污染性手术，如刀及其他锐器所致胸腹部贯穿伤后内脏破裂、肠破裂、肺裂伤、心包心脏损伤等。术前伤口及损伤即造成术区严重污染，再加上此类患者往往合并其他部位损伤 （颅脑或四肢骨折等），术后病情危重，并发症多、禁食时间长，低蛋白血症等因素，极易使机体肠道黏膜屏障功能损伤，导致肠道菌群紊乱、移位、易位生长[8]，造成手术切口条件致病菌感染。故创伤后早期应给予肠内营养，维持肠黏膜结构和功能，刺激胃肠激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代谢，提高机体免疫功能[9]，是防治肠源性感染的重要措施。

通过本次调查发现急诊胸腹创伤手术后切口感染与众多因素相关。故在将来的急诊胸腹创伤手术中应强调严格、规范、熟练地进行外科手术操作和无菌技术，正确熟练地进行切口及切开空腔时术野保护、腹腔和切口冲洗，及时更换污染器械、手套、敷料，选择合适的切口缝线和缝合技术，尽量减少手术时间和术中失血。合理围术期预防性应用抗菌药物及术后合理使用抗生素，特别提倡根据切口感染的病原菌及耐药性选用合理抗生素，同时加强术后感染的监测与控制，早期给予肠内、外内营养支持，切实降低术后切口感染的发生及真菌所致二重感染，并且加强手术间空气质量控制，对急诊患者术后手术间和所使用的物品严格终末消毒。通过采取以上预防控制措施，切实降低急诊胸腹创伤手术切口感染率。另外医院也应加强感染监控，加大控感管理力度，完善控感各项规章制度和预防措施，进而有效地控制和减少急诊创伤手术后院内感染的发生。

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