医院实施药学服务的影响因素与对策

陈楚雄，李国成，匡 莉

（1.中山大学孙逸仙纪念药学部，广东广州 510120；2.中山大学公共卫生学院，广东广州 510080）

自1990年Hepler等[1]在《美国医院药学杂志》上比较系统地阐明了药学服务（pharmaceutical care）的概念以来，药学服务的理念很快受到世界各国药学界人士的普遍认同并得到大力推广，他们一致认为药学服务不仅需要提供优良的药品，还要提供优良的药学服务，以确保患者用药安全有效，达到预期的治疗效果。我国药学服务工作虽然取得了一定成绩，但与美国等药学服务开展的比较成功的国家相比，在实践、教育内容和模式、管理体制和服务模式等方面还存在很大差距[2]。为了解我国目前医院实施药学服务过程中存在的问题，探寻其原因并提出相应对策，本研究选择医院药学人员对药学服务实施过程中存在问题进行调查。由于药学人员是医院实施药学服务的主体，也是医院成功实施药学服务的关键，药学人员对药学服务的认识与理解要比其他人员更深刻，调查得到的结果更接近实际情况。

1 资料与方法

本调查时间由2008年6月开始，为期4个月，共向4家三级甲等医院185位医院药学人员发放调查表，回收180份，其中有效问卷173份，问卷有效回收率为93.5%。

2 结果

由表1可知，27.2%的被调查者认为影响药学服务发展的最主要的障碍因素是法规方面的因素，其次是观念上的因素，占24.9%，排在第3位的是专业方面的因素，占15.0%，排在第4、5、6位的分别是教育因素、行政领导方面的因素和药学资源方面的因素，分别占13.9%、7.5%和6.4%，最后位的因素是公众对药师的态度因素，占5.2%。

表1 关于“你觉得哪个因素是阻碍药学服务实施的最主要因素”问题调查结果

在本调查结果的基础上，本文结合国内外文献资料、专家访谈结果，剖析上述各类影响因素，探讨目前阻碍我国医院药学服务实施的主要因素。

2.1 法规因素

问卷调查结果显示，最多药学人员选择法规因素为阻碍医院实施药学服务的最主要因素，说明大部分药学人员认为法规因素是影响医院药学服务顺利开展的最重要的因素。笔者认为，法律法规的建立使医院在开展药学服务方面有法可依、有章可循，法规方面因素既是医院药学服务能够得以顺利开展的前提，又是推动力。

目前，药学服务工作在我国还处于宣传与探索阶段，虽然《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法》分别规定了开展临床药学服务和审核处方的内容，但我国还没有法规明确医院开展药学服务的内容、规范、程序，也没有法规明确药师开展药学服务的责任和义务，并规范药师开展药学服务的业务行为。

2.2 药师观念上的因素

24.9 %的药学人员选择药师观念上的因素为阻碍医院实施药学服务的最主要因素，仅次于法规因素。药师是实施药学服务的主体，药师群体对药学服务理念的认知和接受程度对药学服务的实施影响最大[3]，药师观念的转变是医院成功实施药学服务的关健。

随着医学模式由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，医院药学模式也随之从传统的药品供应模式向以患者为中心的药学服务模式转变。医院药学模式的转变，需要药师转变观念，接受药学服务的理念。药师传统工作是面对药物，工作模式是供应药品和被动服务，药学模式的改变要求药师要面对有感情的患者，以患者为中心主动提供服务。因此，若医院药师难以适应，则必然会影响医院药学服务的开展。

2.3 药师专业方面因素

15%的药学人员选择药师专业方面因素为阻碍医院实施药学服务的最主要因素。由于药学教育模式陈旧、培养目标不明确，直接导致了药师的先天不足。药师临床知识的缺乏，也使其不敢与医生和患者交流，难以适应临床工作。再加上受“药师就是发药的”观念的影响，大量药师仅满足于在药房的调配工作而不去接受知识的更新，药师自身素质低也导致了难以开展药学服务工作。

2.4 教育因素

问卷调查结果显示，13.9%的药学人员选择教育因素是阻碍医院实施药学服务的最主要因素。

我国传统药学教育体系与国际药学教育体系脱轨现象较为严重，与社会需求存在较大差距，主要表现在过度注重培养药物研究型人才，轻视药学服务型人才培养，在专业设置偏重于化学课程[4]，服务范围过窄，只重视研制、开发、生产药品为主的药学理科、药学工科等工程技术类和工商管理类专业；临床药师几乎没有专业培养，导致我国临床药师数量匮乏，特别是医疗机构的临床药师严重不足，根本无法满足药学服务的需要。

2.5 行政领导方面因素

目前，由于国家医疗体制存在的种种弊端，国家和政府对医疗卫生单位投入不足，药品收入长期以来一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一[5]，这种特殊的医疗补偿机制导致很多医院领导主要关注的是临床和收入，客观上对医院药学的重视程度不够，没有把药学真正作为一个学科来对待。

医院开展药学服务活动必然会增加基础设施，人员、场所、仪器设备的投入，加上临床药学服务投入大、见效慢，造成医院行政领导对实施药学服务重视不够、投入不足。我们期待，随着相关法规、制度的出台，这些问题会得到逐步解决。

2.6 药学资源方面因素

我国规定医院的药学人员编制应占医院工作人员的8%，而在调查的几家医院中，药学人员占医院工作人员的比例仅为5%～6%，明显低于国家有关规定。传统的工作方式、工作内容耗费了药师大量的时间和精力，从而限制了药师开拓新的服务领域；另外，药房工作人员紧张，工作量大，药师用在审核处方和用药指导的时间不足，直接影响了药学服务实施的质量。

临床药师人才的缺乏以及人员编制的限制等问题，都使药师无法大规模地深入临床展开工作。数量有限的专职临床药师只限于在个别病区工作，而且还不能把主要精力放在查房、查阅病历、提供药物咨询等工作上，导致临床药学服务成效缓慢，不易得到更广泛的临床支持和关注。

2.7 公众对药师的态度因素

受我国传统观念影响，我国药学服务起步晚、服务水平低、管理不到位，人们习惯于把药师同调剂、制剂等工作联系在一起。临床药学工作在医疗机构虽有不同程度的开展，但业务存在局限性，药师的地位总体上没有得到医院领导、医师、护师及患者的认可。另外由于药师缺乏医学治疗学知识和处理专业问题的能力，也造成患者和医护人员对药师缺乏信任。

3 讨论

结合上述分析，我们建议，国家有关部门应尽快出台针对医院药学服务的法律、法规和规章，明确药师开展药学服务的内容、程序；改革药学教育模式；完善医院药师继续教育工作；加强医疗机构自身管理，建立健全药学服务管理制度；大力宣传药学服务。

3.1 建立药学服务的法律、法规

国家权威部门应加强药事法规的建设，尽快出台针对医院药学服务的法律、法规和规章，明确药师开展药学服务的内容、程序。药师是开展药学服务的主体，政策的倾向和制度的建立对其发挥自身作用起着关键作用。有学者认为应加快“药师法”的出台，尽早确立药师的地位，明确药师开展药学服务的责任和义务，规范药师的开展药学服务的业务行为，“药师法”要有专门的条文规定“药师须具备开展药学服务的能力”[6]。

3.2 改革药学教育

要使我国临床药学服务的发展跟上国际药学发展趋势，就必须从药学教育抓起，改变传统的高等药学教学模式，尽快建立一套能够培养适应医院药学发展所需人才的药学教育体制[4]。目前高等药学教育课程内容不尽合理，应调整专业设置、调整教学内容和课程设置，将药学教育的模式彻底转变，改变偏重于化学学科的专业设置和教学内容，将药学教育与生物医学教育相结合，药学教育的服务面向应从以研究和生产为主逐渐转向研究生产与药学服务并重。各药学教育机构应建立临床药学教研室，设立临床药学专业，大力培养临床药师，更好地执行药学服务任务。

3.3 完善医院药师继续教育工作

目前最迫切的就是加强对现有医院药师在相关医学知识、临床药物治疗及药学服务等方面的知识与技能的继续教育和培训，药学学术组织应通过强化这方面的继续教育，定期举办临床药学专题讲座和药学服务知识教育，向药师传达新知识、新观念，传授新技术、新方法。

目前，药学学会组织的药师继续教育课程往往由于人员限制的原因而仅有少数人参加，各医院药学部门应根据自身的条件采取科内自主开展继续教育的形式进行教育培训。这种科内继续教育的形式基本上可以保证大部分在职人员参加学习。

3.4 加强医疗机构自身管理，建立健全药学服务管理制度

医疗机构领导应重视合理用药工作，尽快在药学部门建立健全药学服务管理制度，并通过药事管理委员会监督执行。

建立合理用药考评制度，对医生的合理用药进行评价，将合理用药列入到医生工作质量考评指标中，每个月或每个季度由药学部对临床合理用药进行考评。考评结果直接与科室薪金挂钩。通过合理用药考评制度，使临床药师对医生的不合理用药行为能进行主动干预，保证药学服务工作顺利开展。

建立绩效评估体系，医院可根据自身情况将药学服务质量效益考核指标，逐月考核；药学部门也可对药学人员进行量化管理，制订药学服务量化考核标准，定期评价药学人员开展药学服务的质量情况，并将评价结果与岗位薪金挂钩[7]，提高药学人员的工作积极性，保证工作质量，推动药学服务的发展。

3.5 加强宣传力度，促进药学服务发展

药学服务的概念传入我国已有十几年时间，但尚未得到全社会的普遍认识，包括医疗机构管理人员、医护人员和患者，甚至部分药师。药学学术组织应有紧迫感，加大宣传力度，通过各种途径向全社会进行药学服务的宣传和对药师工作内容的介绍。此外，有关部门还可组织药师深入社区开展服务，扩大社会影响，并通过发放药学服务小册子、介绍药学知识等形式宣传药师的工作和服务目的，不断扩大药师的影响，促进药学服务发展。

[1]Hepler CD,Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm,1990,(47):533.

[2]胡晋红.全程化药学服务[M].上海:第二军医大学出版社,2001:101.

[3]胡晋红,蔡溱,孙华君.药学服务与全程化药学服务[J].药学服务与研究,2008,8(3):161-165.

[4]胡明,蒋学华,张志荣.国外高等药学教育发展趋势及我国高等药学教育发展及定位探讨[J].中国药学杂志,2007,42(21):1676-1678.

[5]黄峻.解决“以药养医”要做好四件事[J].红旗文稿,2005,(8):26.

[6]田云,杨世民.我国药学服务研究文献的统计分析[J].中国药房,2006,17(14):1049-1051.

[7]胡晋红,蔡溱.药学服务实施的量化指标初探[J].药学服务与研究,2001,1(1):6-10.