化瘀通窍汤治疗急性脑梗死49例疗效观察

黄志昂，吴义强，杨春生

（广东省揭阳市东山区第二人民医院，广东揭阳 522031）

急性脑梗死的发病率高、致死率高、致残率高，严重威胁着患者的生命健康。由于诊疗水平日益先进，脑梗死病死率明显得以控制，但其致残率仍较高。常规治疗预后差，溶栓治疗风险大，为此，世界各国都在寻找更有效可行的治疗方法。我院采用常规方法治疗基础上加用自拟化瘀通窍汤治疗急性脑梗死49例，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有观察病例均为2007年1月～2009年10月在本院诊治的患者，共96例，随机分为治疗组和对照组。治疗组49例，男31例，女18例，年龄（59±10）岁，按照临床神经功能缺损程度评分标准[1]区分，轻型（0～15 分）11 例，中型（16～30 分）30例，重型（31～45分）8例；对照组 47例，男 30例，女 17例，年龄（60±10）岁，轻型11例，中型28例，重型8例。两组病例在性别、年龄、发病时间、病情轻重程度等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。疗程均为4周

1.2 纳入标准

①诊断依据1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]；并经头颅CT证实为脑梗死者。②发病72 h以内就诊。③年龄35～75岁。④接受且可以口服或鼻饲中药者。⑤收缩压低于200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压低于120 mm Hg。

1.3 排除标准

出血性梗死；大面积脑梗死导致意识障碍；严重肝肾功能、心肺功能不全；有血小板减少等出血倾向疾病；原有脑卒中后遗症或神经肌肉疾病或骨关节疾病等影响本次神经功能缺损程度评分者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 以常规方法治疗，注意生命体征变化，维持水、电解质、酸碱平衡，发病在1周内的梗死灶较大患者酌情使用甘露醇，血压高者酌情控制血压，具体处理参照2003年4月ASA的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》进行。并予以肠溶阿司匹林100 mg顿服，用胞二磷胆碱、低分子右旋糖酐、维脑路通等静脉滴注。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗基础上，加用化瘀通窍汤。方药组成：川芎 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，赤芍 10 g，丹参 15 g，大黄6 g，牛膝 20 g，制胆星 10 g，天竺黄 10 g，地龙 10 g，全蝎 10 g，甘草6 g。随证化裁：气虚者加黄芪20 g；肝阳偏亢者加天麻10 g，钩藤10 g；阴虚者加麦冬12 g，白芍15 g。水煎，日1剂，分早晚2次空腹口服或鼻饲，每次100 ml。疗程均为4周。

1.5 疗效标准

两组患者分别于治疗前后按统一标准进行神经功能缺损评分，评分标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的 《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[2]，根据治疗前后积分值变化换算成百分率，以及病残程度的分级，判断病情和临床疗效。基本治愈：半身不遂及语言蹇涩消除，且肌力达到Ⅳ～Ⅴ级，生活能够自理，独立行走，神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显效：语言转清，偏瘫肢体恢复肌力达到Ⅱ级以上，生活部分自理，神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；有效：偏瘫、失语有进步，生活不能自理，神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：症状、体征无明显改善，神经功能缺损评分减少17%左右；恶化：症状、体征无改善或加重，功能缺损评分无减少或增多18%以上。总有效=显效+有效。

1.6 统计学方法

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗组总有效率（89.80%）高于对照组（68.09%），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 神经功能缺损程度评分比较

在神经功能损程度的比较上，治疗组和对照组治疗后均优于治疗前（P＜0.01 或 P＜0.05），治疗后治疗组优于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组治疗前后神经功能缺损积分比较（x±s，分）

2.3 毒副作用及不良反应

治疗组中有5例患者应用中药后，轻微胃不适，但尚能忍受，无中途被迫停药现象。其余病例在应药过程中无药源性不适主诉。治疗后经血、尿、大便常规、肝肾功能及电解质等检查，未发现毒副作用。

3 讨论

脑梗死又称缺血性卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、低氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死的临床类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。脑梗死约占全部脑卒中的80%。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡；而缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复仍为可逆的，脑代谢障碍可得以恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护这些神经元是急性脑梗死治疗的关键[3]。

脑梗死，属于中医“中风”范畴，急性脑梗死为缺血性中风急症，多发生于中老年人，是由于患者肝肾不足，加之久食肥甘，导致阴阳失衡，气血逆乱，痰浊瘀血内生，阻滞经络，气血不畅，清窍失开，肢体失养而致。本病属于本虚标实，治疗当以“急则治标”、“甚者独行”为先。《素问·至真要大论》曰：“血实宜决之”，陈自明有“医风先医血，血行风自灭”之说，《血证论》言“痰水之壅，瘀血使然，但去瘀血”。王法德教授[4]总结自己多年治疗中风病的经验，提出中风急症应以祛痰化瘀贯穿始终。这与现代医学认为中风患者普遍存在血细胞比容及红细胞聚集性增高、变形能力下降，血小板聚集性增强，纤维蛋白原沉积[5]等“黏、浓、凝、聚”的血液流变学改变相一致。故“活血化瘀，化痰通窍”是治疗本病的关键。自拟化瘀通窍汤乃以活血化瘀，化痰通窍法为组方原则。方中以血中之气药川芎为君，活血行气，能上行头目，下行血海；配伍活血化瘀药桃仁活血润肠、红花活血化瘀通经、赤芍养血行血、丹参养血和血而不动血、大黄破血逐瘀、牛膝引血下行、折其阳亢、滋养肝肾，配伍化痰药胆南星、天竺黄祛风痰通经络，此八药共为臣增强活血化瘀化痰，疏通脑脉经络作用；佐以地龙、全蝎促进搜风祛风通络效果，此二药皆为虫类药，正合叶天士“通络之法，每取虫蚁迅速飞走诸灵”之说；甘草为调使之药，既调和诸药，又补气渗湿，使湿无所聚，痰无所生，瘀无所结，其本得固。全方共奏活血化瘀，化痰通窍之效。从现代药理研究视之，上述活血化痰药物均可不同程度地抑制血小板聚集，降低血液黏度，抗血栓形成，增加脑和肢体血流量，促进纤溶，改善微循环，降血脂，提高机体对低氧的耐受性，对急性脑梗死有较好的治疗作用。

本组病例观察结果看出，在常规方法治疗基础上加用化瘀通窍汤，可促进患者神经功能恢复，提高有效率，降低致残率，提高生活质量，可见化瘀通窍汤用于治疗急性脑梗死疗效确切，无明显副作用，值得推广。

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3]王维治.神经病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2002:130-131.

[4]王法德,田立,王立琴,等.牛黄熄风胶囊治疗急性期脑梗死的临床与实验研究[J].山东中医杂志,1997,3(6):104-106.

[5]王新志.中风脑病诊疗全书[M].北京:中国医药科技出版社,2000:182.

[6]张洪明.中西医结合治疗缺血性中风病120例临床观察[J].中国现代医生,2009,47(2):72,74.