美托洛尔治疗慢性心力衰竭的临床疗效观察

金 霞

（沈阳医学院沈洲医院心内科，辽宁沈阳 110002）

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏病最终的共同归宿，随着中国步入老龄化社会，心血管疾病的发病逐年增加，心力衰竭的治疗越来越受到临床医生的重视。近年来人们已经认识到CHF的发生与肾素-血管紧张素系统（RAS）和交感神经系统（SNS）过度激活、心肌重塑有关。因此，阻断神经激素的过度激活、阻断心肌重塑是治疗CHF的关键。β受体阻滞剂不仅能改善心衰症状，且能防止和延缓心室重塑的发展。本研究在常规抗心衰治疗的基础上加用美托洛尔治疗CHF患者，观察其对心功能指标、血浆脑钠肽（BNP）水平的影响，评估美托洛尔对CHF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2009年6月在沈洲医院循环内科住院的CHF患者共70例，其中，冠心病41例，高血压性心脏病13例，扩张型心肌病10例，风湿性心脏病6例；心功能NYHA分级均为Ⅱ～Ⅲ级，其中，心功能Ⅱ级41例，心功能Ⅲ级39例；左心室射血分数（LVEF）均≤50%。所有患者随机分为美托洛尔治疗组和对照组各35例。治疗组男19例，女16例，年龄 51～73岁，平均（62.15±5.16）岁。 对照组男 20例，女 15 例，年龄 49～74 岁，平均（62.03±5.89）岁。 两组在年龄、性别、病因及心功能指标等方面比较，均无显著性差异。排除标准：合并低血压，静息平卧时血压＜90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘、严重肝肾功能不全者。

1.2 治疗方法

对照组治疗包括地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。治疗组在此基础上加用美托洛尔 （商品名：倍他乐克），根据心功能状态起始剂量为6.25～12.5 mg，2 次/d，每隔 7 d 剂量加倍，直至达到每次 25～50 mg，2次/d的目标剂量（心率不低于50次/min，血压不低于 90/60 mm Hg）。

1.3 疗效观察

1.3.1 临床疗效判断 显效：患者胸闷、憋气症状明显缓解，心功能改善2级；有效：患者胸闷、憋气症状有所缓解，心功能改善1级；无效：患者胸闷、憋气症状无缓解，心功能无改善。

1.3.2 检测指标 两组患者均于给药前及给药后6个月行彩色超声心动图检查，测定左室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVFS）和舒张末期内径（LVEDD）。用放射免疫法测定血浆中BNP水平。监测治疗前后的生化指标包括：肝肾功能、电解质、血糖、血脂。

1.4 统计学处理

统计软件采用SPSS 11.0版本，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者治疗后心功能均较治疗前明显改善，治疗组显效率为51.4%，总有效率为88.6%；对照组显效率为40.0%，总有效率为74.3%；两组比较，有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前、后超声心动图及BNP比较

与治疗前相比，治疗组的LVFS、LVEF、血浆BNP明显改善（P＜0.05），LVEDD 下降，但无显著性差异（P＞0.05）；与对照组比较，治疗组的 LVFS、LVEF、BNP 值差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前、后超声心动图及BNP比较(x±s)

2.3 不良反应

两组患者治疗前后肝肾功能、血糖、血脂均无明显变化。治疗组有4例出现头昏、乏力、心动过缓，经调整剂量后均未影响继续用药；对照组无明显不良反应。

3 讨论

心力衰竭是各种心脏病最终的共同归宿，是心脏在超负荷状态下，由于神经内分泌功能紊乱出现的心脏重塑而导致的全身血流动力学障碍和代谢紊乱的一组临床综合征[1]。近年来人们发现神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活，促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，是CHF发生发展的基本机制。以往心衰的治疗主要包括利尿剂、洋地黄和转换酶抑制剂等药物，但治疗效果不佳且预后差[2]。随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心衰的关键。β受体阻滞剂作为神经内分泌拮抗剂之一，已成为CHF常规治疗的一部分，并成为新的热点。3个经典的针对慢性心衰的临床试验：MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS等，均显示长期应用β受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率[3-5]。β受体阻滞剂可以改善CHF患者心功能，其机制[6]为：①抑制心衰时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，降低心脏的前后负荷，减轻CHF患者的水钠潴留。②CHF时，儿茶酚胺激活，诱导心肌细胞的损伤和坏死，β受体阻滞剂拮抗循环中儿茶酚胺对心脏的直接毒性，抵消过度的正性肌力作用，调节氧耗。③β受体阻制剂通过减慢心率，减少心肌耗氧，改善心肌舒张功能。④具有抗缺血和抗心率失常的作用，可增加衰竭心肌的能量贮备，并增加心肌修复过程中的能量。⑤β受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统和肾素-血管紧张素系统（RAS），且有研究提示β受体阻滞剂对于CHF患者LVEF的改善与逆转重塑的作用要比ACEI强。基于以上认识，β受体阻滞剂已成为CHF的常规治疗。

本实验结果提示，对于心力衰竭患者，在以往治疗基础上加用美托洛尔后，治疗总有效率可达到88.6%，明显高于对照组。超声心动图检查示心功能各项参数较治疗前有明显改善，与对照组比较，治疗组的LVFS、LVEF改善更为显著。同时本实验还进行了两组患者治疗前后血浆BNP值的比较。BNP是利钠肽家族中的一种神经激素，目前已被广泛应用于多个心血管领域。BNP是诊断心力衰竭的敏感指标，目前以血浆BNP浓度水平超过100 ng/L作为诊断心功能不全的标准，优于其他用于诊断心功能不全的临床指标，心力衰竭患者的血浆BNP水平与心力衰竭的严重程度呈正相关，心力衰竭越严重，BNP水平越高[7]。本实验结果显示，两组治疗后BNP值随心功能的改善均有明显下降（P＜0.05），与对照组相比，治疗组血浆BNP浓度下降更明显（P＜0.05）。由此可见美托洛尔具有改善CHF患者心功能，改善心室重塑的作用。但用药时应注意，由于个体对β受体阻滞剂的敏感性和耐受性差异较大，应用美托洛尔时应从小剂量开始，逐渐增至目标剂量，并严密观察心率、血压及心功能变化，及时调整用药量。

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