MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折

张 玙,徐宏光

(皖南医学院附属弋矶山医院 骨二科,安徽 芜湖 241001)

胫骨远端骨折由于局部软组织覆盖薄弱,传统切开复位内固定对骨折部位血供破坏大,容易导致骨折延迟愈合、伤口愈合不良等并发症。随着骨折治疗理念的改变和内固定系统的发展,骨折的微创治疗日趋成熟。近年来,我院应用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)结合 LCP治疗胫骨远端骨折,取得了良好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 16例,男 13例,女 3例;年龄13～76岁,平均(42.2±16.5)岁。左侧 9例,右侧 7例。骨折按 AO分型:A型 11例,B型 1例,C型 4例。其中 7例合并腓骨骨折。开放性骨折 2例,Gustilo分型Ⅰ型 1例,Ⅱ型 1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 开放性骨折一期闭合伤口,择期行内固定手术。多发伤患者待病情平稳后行内固定手术。短期内不能接受手术者先行跟骨牵引。

1.2.2 麻醉和手术方法 手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉。麻醉成功后,患者仰卧于可透 X线的手术床上,体表标记踝关节间隙和内、外踝的位置。如有腓骨骨折先行切开复位并予管型钢板固定。术中应用间接复位技术恢复对位和对线,C型臂透视机透视确认下肢无成角、旋转、短缩畸形,并选择长度合适的 3.5 mm LCP备用。累及远端关节面复位困难者行有限切开复位。于内踝尖端向近端作 3～4 cm纵形小切口,深达骨膜,在骨膜与深筋膜之间将待用钢板紧贴骨膜逆行插入。再次透视确认钢板长度合适、位置满意,并确保钢板位于侧位 X线片胫骨的中央带上。在皮外以相同型号、长度的钢板为模板,经相应螺丝孔作小切口、螺钉固定。骨折两端各以 3～4枚螺钉固定。常规关闭切口,未放置引流。本组术中均未植骨,术后未行外固定。

1.2.3 术后处理 弹力绷带包扎并抬高患肢。术后第 2 d行膝踝关节功能锻炼,6周开始部分负重,骨折粉碎严重者延迟至 8周。随后根据 X线片骨痂生长情况在医生指导下逐步恢复患肢功能。

1.3 术后随访和疗效评估 患者术后定期门诊随访。术前、术后 1周、术后 6周、术后 12周、术后半年及术后 1年分别摄 X线片评估骨折愈合情况,并与健侧对比判断患肢有无成角、旋转、短缩畸形。采用 Mazur方法[1]评定踝关节功能,分为优、良、中、差。评价标准为优:＞92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良 87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的 3/4;中:65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的 1/2,正常步态,需服用止痛剂;差:＜65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的 1/2,跛行,踝关节肿胀。骨折临床愈合标准:临床表现患肢完全负重、无痛,局部无叩压痛及异常活动,X线示骨折线模糊判定为临床愈合。总体疗效以手术耗时、术中输血、术后疼痛程度、伤口愈合情况、功能恢复、骨折愈合时间及并发症来综合评定。

2 结果

本组 16例手术时间 60～150 min;术中出血 70～250 ml,均未输血;术后疼痛轻微,口服镇痛药即能缓解;切口均一期愈合,局部炎症反应轻。16例患者均获随访,随访时间 2～30个月。X线片示骨痂出现时间 5～12周。骨折临床愈合时间 4～12个月。术后未出现严重并发症(图 1～3)。踝关节功能以 Mazur方法评定:优 11例,良 4例,中 1例,差 0例,优良率为 93.8%。

图1 男,39岁,车祸致右胫腓骨远端骨折,AO分型 43-C2

图2 MIPPO术后胫腓骨正侧位片

图3 术后5月骨折愈合

3 讨论

四肢骨折的手术治疗最初遵循的是 AO内固定原则,其核心是解剖复位和骨折块间的加压固定,这确实帮助我们处理了许多相当复杂的骨折。然而,随着该技术的广泛应用,人们逐渐发现它并不如原先设想的那么完美:骨折块的解剖复位通常需要骨折区域的广泛暴露,对局部微循环破坏严重,术后骨折延迟愈合、骨不连、感染发生率高;另一方面,处理粉碎性骨折时,手术中的广泛剥离常常造成大量骨质和成骨因子的丢失,术中往往需要植骨以填充骨缺损。随着人们逐渐意识到保护骨折部位血供的重要性,骨折治疗的理念也经历了由 AO向 BO的转变,即生物学的、合理的接骨术。在此基础上,1997年 Krettek等[2]首先报告了应用 MIPPO技术治疗股骨远、近段骨折。近年来髓外内固定系统的发展,包括 LISS、LCP的出现,进一步使该技术日趋成熟,应用也更加广泛。

MIPPO技术的核心是避免直接暴露骨折端,最大程度地保护骨折碎片活力,经皮插入钢板固定,为骨折愈合提供良好的生物学环境。而这正是 BO理念的精髓。生物学方面,MIPPO技术的优越性是显而易见的:①间接复位和经皮插入钢板固定避免了骨膜剥离,减少了对骨折部位血供的破坏;②良好的血供能增强骨折部位的抗感染能力;③减少了手术造成的骨缺失并且保留了成骨因子,降低了植骨需求;④LISS和 LCP的螺钉和接骨板之间的锁定最大限度地降低了接骨板和骨面间的压应力,更有利于改善骨膜的血运,促进骨折愈合;⑤胫骨远端软组织覆盖薄弱,使用 MIPPO技术无需广泛切开皮肤和皮下组织,有效地降低了伤口愈合不良的发生率。而在生物力学方面,LISS和 LCP的应用也极大地改善了微创固定的可靠性。①LISS和 LCP的螺钉锁定于钢板,形成了一种角度固定。这种角度的稳定性使得复位丢失的可能性减少,对于骨质疏松和骨折严重粉碎的患者特别有优势,螺钉不易松动,且允许术后早期功能锻炼;②MIPPO技术的弹性固定形式允许骨折区域的微动,能够刺激大量骨痂形成,促进骨折的二期愈合[3];③LCP结合了 DCP接骨板的动力加压单位(DCU)和 LISS螺钉的锁定装置这两种设计,根据骨折的具体情况,可以作为锁定接骨板使用锁定螺钉,也可以作为加压接骨板使用普通螺钉,扩大了手术的灵活性;④锁定螺钉的单皮质固定使其成为处理关节置换术后假体周围骨折的利器。这是传统接骨板所不可能实现的。胫骨远端骨折者局部软组织相对薄弱,骨的血供少[4],传统切开复位内固定术创伤大,而 MIPPO技术的诸多优势有效弥补了传统手术的不足。本研究应用 MIPPO技术结合 LCP治疗胫骨远端骨折,手术时间、术中失血量、术后疼痛程度、切口愈合、骨折愈合及术后踝关节功能恢复情况均较理想,也未出现严重的并发症。笔者认为采用 MIPPO技术结合 LCP治疗胫骨远端骨折疗效佳,有助于骨折早期愈合。MIPPO手术虽然优越,但它同时也是一项技术要求相当高的手术。术中操作不当也会出现骨不连、内固定失败的情况[5,6]。笔者认为术中需注意以下几个小问题:①术中需恢复下肢的对位、对线和长度,纠正成角、旋转畸形。主要依靠 C型臂透视机透视确认,也可通过测量股骨头、膝关节和踝关节中心三点连线协助判断,另外,Apivatthakakul等[7]术中应用的一种胫骨对线网格(tibial alignment grid)可能对我们有所帮助。②术中应透视确认钢板位于侧位片胫骨干的中央带上,以增加固定的可靠性与稳定性。因为钢板偏心放置会导致末端螺钉的把持力不足,尤其是使用单皮质螺钉时,容易引发内固定手术的失败。③应根据骨折的具体情况选择合适的螺钉。对于简单骨折可以选用普通螺钉,将 LCP作为加压接骨板使用;而骨折严重粉碎时,选择锁定螺钉可能更加适合,这有助于充分发挥 LCP的桥接功能或弹性固定功能,促进骨折的二期愈合。最合适的才是最好的。④固定的目的是为了达到骨折的二期愈合,骨折块间的微动有利于软骨痂的形成,骨折间隙和微动幅度应控制在相当小的范围。Claes等[8]认为骨折间隙应 ＜2 mm,微动幅度以 0.2～1 mm最佳。因此,术中应确认骨折部位无明显骨缺损,而术后早期功能锻炼对于骨折愈合也是有益的。本组 16例均术后第 2 d行膝踝关节功能锻炼,骨折全部愈合,无延迟愈合及不愈合,也验证了这一点。

目前 MIPPO技术已经是一项比较成熟的技术,但需要指出的是,髓内钉仍然是治疗四肢长骨骨折的首选方法。后者既能有效地恢复和维持长骨的对线和长度,纠正旋转移位,又能最大限度地避免对骨折部位血供的干扰,而相对于髓外固定系统,轴心固定的髓内钉对抗负荷作用下的骨折移位的能力更强[9]。因此应在髓内钉相对禁忌的情况下选用MIPPO技术,如青少年骨折、骨髓腔狭窄、累及干骺端或关节面的骨折、假体周围骨折等。

MIPPO技术仍在不断发展之中,需要不断总结和完善。一些新兴技术如计算机辅助手术、术中三维导航的应用可能会使 MIPPO技术更加完善,并发症更少,也更易为骨科医师所掌握。应用 MIPPO技术结合 LCP治疗胫骨远端骨折能最大限度地保护骨折部位血供,促进骨折愈合,并能早期功能锻炼,恢复患肢功能。

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