诺和灵 30R两次注射与诺和锐 30 2～3次注射降血糖疗效对比观察

陕西省榆林市第二医院内分泌科(榆林 719000) 牛建生 张 玲 张秀梅 祁福艳

预混人胰岛素及人胰岛素类似物注射降糖是目前最常用的胰岛素降糖方案。但是由于预混比例的限制及注射次数很难顾及全天,绝大多数患者血糖控制较满意,但是部分患者餐后血糖不满意,餐前、睡前低血糖时有发生,国内曾有报道[1]预混人胰岛素类似物(诺和锐 30)三次注射降糖疗效显著,且胰岛素应用总量未增加。我院于 2006年 4月至 2009年 5月应用诺和灵 30R与诺和锐 30治疗 2型糖尿病 240例,并行对比分析,现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组确诊 2型糖尿病患者 240例,其中男 146例,女 94例;单纯血糖控制不佳 72例,一般并发症 168例,严重并发症及妊娠糖尿病者剔除。三组临床资料对比见表 1。在年龄、体重指数(BMI)、病程无显著性差异(P＞0.05)。

表1 三组一般资料

表1 三组一般资料

?

2 治疗方法 将入选病例随机分为 A、B、C三组,A组:诺和灵 30R早晚餐前 30min皮下注射;B组:诺和锐 30早晚进餐注射;C组:诺和锐 30三餐进餐注射。胰岛素从生理需要量开始,逐渐调整至血糖控制良好。观察期为 12周。

3 观察项目 用罗氏乐康全血糖仪测定血糖。HbA1c用拜耳 DCA2000测定。观察治疗前后 FBG、2hPBG、HbA1c变化。观察低血糖及其他不良反应的发生情况。

4 统计学处理 本组使用 SPSS10.0软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,计量资料的组间比较使用 F检验,率的比较使用χ2检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

三组临床疗效比较见表 2。三组患者治疗 12周后无论 FBG还是 2hBG均较治疗前明显下降(P＜0.05)。三组患者 HbA1c均有下降,其中 C组下降有显著性差异(P＜0.05)。低血糖发生率,A组明显高于 B组和 C组(P＜0.05)。 B组和 C组对于控制 FBG、2hBG和 HbA1c优于 A组,但无显著性差异(P＞0.05)。对于控制血糖 C组较 B组的作用更理想,而且低血糖的发生率略低,但无显著性差异(P＞0.05)。

讨 论

2005年国际糖尿病联盟及 IDF-西太平洋区颁布的糖尿病指南中指出,将 HbA1c的控制目标从 7%降至 6.5%,有利于减少心血管事件的发生率[2]。 2型糖尿病胰岛 B细胞功能下降,胰岛素分泌减少,最终需应用胰岛素治疗,而如果早期应用胰岛素可以保护和恢复 B细胞功能,更好地控制糖尿病[3,4]。三次短效人胰岛素或类似物加睡前中效胰岛素或长效胰岛素类似物四次注射,无疑是强化降糖的理想方案,但是患者必须面对每日多次注射的不便。以预混胰岛素作为胰岛素治疗的起始剂型,既含有正规胰岛素也含有中效胰岛素成分,它能更好的模拟生理胰岛素的分泌,可以较理想地控制 FBG和 2hPG[5,6]。国内有人主张[1],2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗下 HbA1c＞8.5%,可以改为每日注射两次预混人胰岛素方案,此方法因执行较方便而容易被广大患者和医生接受。预混人胰岛素(尤其是 30R)是目前应用最为广泛的胰岛素剂型。本组资料表明诺和灵 30R组血糖下降疗效肯定,但是低血糖发生率较高,是因为此方案并不能提供接近生理的胰岛素分泌,因为早餐前注射的预混胰岛素中的中效胰岛素 (NPH)在午餐前(11～ 12时)出现吸收峰,在早餐后血糖控制满意后(＜8mmol/L),午餐前低血糖发生风险增加。同理,在晚餐前注射胰岛素剂量较大时,睡前低血糖发生风险亦增加。诺和灵 30R中的 NPH因鱼精蛋白与 R的置换增加使 NPH比例超过了 70%[7]。另一方面,该方案不能提供午餐所需的胰岛素,又可能造成午餐后的高血糖。

表2 三组临床疗效比较

新研制的预混人胰岛素类似物双向门冬胰岛素30(BIAsp30)因其中的速效胰岛素能提供更快、更高的餐时胰岛素分泌峰,而精蛋白结合胰岛素成分可提供基础胰岛素的补充,因此餐后胰岛素吸收峰与餐后血糖峰的同步性大大改善,可有效降低餐后血糖的漂移。同时速效胰岛素降低餐后血糖后,血中药物浓度迅速下降,下餐前低血糖的危险相对较少。另外,速效预混人胰岛素类似物餐前立即注射的方式大大提高了患者的顺应性和治疗的满意度。本组研究结果提示诺和锐 30两次注射餐后降血糖效果及低血糖发生率优于诺和灵 30R,但小部分在中、晚餐前及睡时血糖高出餐后血糖水平与国外报道不一致[7]。是否是诺和锐 30中鱼精化门冬胰岛素分子比例恒定及其生物学效应不及NPH,还是国人个体差异,未见类似报道,有待于进一步观察。另观察发现,少数患者治疗后体重有增加,但不超过 2kg,可能与联用双胍类及糖苷酶抑制剂获益有关。有报道每日注射两次和每日注射 3次门冬胰岛素 30的疗效和安全性的多中心临床研究的初步观察体会,每日注射 3次预混人胰岛素类似物的方案可能更适合于午餐量较大者,而每日注射两次预混胰岛素则很难控制午餐后血糖。另外,对于全天胰岛素注射总量较大者,将全天量分配为 3次注射,可能会降低午餐后血糖的漂移并减少午餐前和睡前低血糖的发生,将预混门冬胰岛素 30制剂三餐前胰岛素按 1∶1∶2比例分配,收效很好。本研究诺和锐 30三次注射分配比例基本相等,各时段血糖控制满意,很少发生低血糖,有待于进一步观察。观察发现诺和锐 30较诺和灵 30R在控制空腹及餐后血糖更具优势。低血糖的事件风险较低,尤其是诺和锐 30三次注射是一种较理想的强化降血糖方案。

[1] 杨文英.如何选择不同的胰岛素治疗方案以提高胰岛素治疗的技巧 [J].国际内分泌代谢杂志,2006,26(3):195.

[2] IDF clinical guidelines task foree.Global guidelines for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation,2005:256-258.

[3] Boehm B,Home P D,Behread C,et al.Premixed insulin aspart30vs.premixedhumaninsulin30/70twice daily:a randomized trial in type 1 and type 2 diabetic patients[J].Diabet Med,2002,19(5):393.

[4] 吴贵福,张瑜庆,王养维.初诊断肥胖型 2型糖尿病患者胰岛素治疗的意义 [J].陕西医学杂志,2008,37(10):1412-1413.

[5] Kilo C,M eziztis N,Jain R,et al.Staking patients with type2diabetes on insulin therapyusing once-daliy injections of basic insulin as part70/30,basic human insulin 70/30,orN PH insulin in combination with metformin[J].Diabetes Complications,2003,17(9):307.

[6] 于丽萍,周海燕,王 磊.基因重组人胰岛素治疗糖尿病疗效观察 [J].陕西医学杂志,2004,33(3):260-261.

[7] Simon R H.Minimizing hypoglycemia while maintaining glycemic control in diabetes[J].Diabetes,2008,57(12):3177.