下肢深静脉血栓 64例综合诊治分析

陕西省咸阳市中心医院心血管二科(咸阳 712000) 王建新 樊川民 崔旭辉 祁光裕

下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是临床常见周围血管疾病之一,下肢深静脉血栓形成的经典理论:内膜损伤、血流淤滞、高凝状态。此外还与肿瘤、手术、高血脂、糖尿病、肥胖等多种因素有关[1]。下肢深静脉血栓的最严重并发症-肺动脉栓塞,可对患者造成致命性伤害[2];而且,血栓对下肢静脉瓣膜造成损害,形成深静脉血栓后综合征,对患者的日常工作活动造成严重影响[3]。目前深静脉血栓的治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗及深静脉切开取栓等,但随着现代医学的发展,需要进一步根据患者病情等实际情况个性化治疗,才能产生好的临床效果。我院于 2006年 4月至 2009年 10月收治下肢深静脉血栓64例,根据患者临床特点及病情变化,对其进行综合诊治,取得良好效果,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 患者均来自我院介入科住院患者,其中男 30例 ,女 34例;年龄 28～ 70岁 ,平均 54.5岁;右下肢 11例,左下肢 45例,双下肢 8例。发病时间最短 10h,最长 6d,平均 4.8d。 血栓类型:中央型血栓 36例(38条肢体),外周型 10例(15条肢体),全肢型 18例(19条肢体)。其中有明显原因者 47例,深静脉置管者 8例,手术后患者 31例,外伤患者 6例,长期卧床者2例,无明显诱因者 17例。所有患者均经深静脉造影诊断,并行肺动脉造影,其中 3例发生局段性肺栓塞。

2 治疗方法

2.1 下腔静脉滤器置入术 64例患者均在局麻下行下腔静脉滤器植入术,其中经股静脉途径 50例患者,经右颈内静脉途径 14例。分为两种术式:DSA监测下腔静脉滤器植入 52例,彩色超声检测下腔静脉滤器植入 12例。 52患者均以 Seldinger技术穿刺健侧股静脉或右颈内静脉,先行下腔静脉造影,测量其宽度,再对双肾静脉开口位置进行确认,确定肾静脉通畅,根据测量结果,选择相应的滤器和释放系统,置入滤器定位释放系统,于右肾静脉开口下 1 cm左右释放下腔静脉滤器,再次造影观察滤器释放效果及位置,撤出释放系统。对于行彩色超声检测下腔静脉滤器植入术者,先经彩色超声检测,无肠胃胀气,且肾静脉开口清晰、双深静脉定位准确后,12例患者在超声引导下植入静脉滤器,方法同 DSA操作,释放滤器成功后,再次超声定位滤器成功无误后,撤出释放系统。所有患者,术后穿刺点加压包扎。

2.2 股浅静脉切开取栓术 本组 14例(17条肢体)发病时间在 48h内的患者行股浅静脉切开 Fogarty球囊导管取栓术,仰卧,沿股内侧切口,暴露股浅静脉,纵行切开静脉 1cm,插入 Fogarty球囊导管取栓,分别至近心端和远心端取出血栓至最后 3次无血栓取出为止,静脉切口无损伤线缝合。逐层缝合切口,伤口加压包扎。

2.3 药物治疗 介入及手术治疗后给予尿激酶25万 U加 0.9%氯化钠注射液 40ml于患肢足背静脉推注(患肢踝上扎止血带,暂时阻断浅静脉,从足背静脉快速推注,10min内推完行冲击治疗),1次 /d,然后用尿激酶 50万 U加生理盐水 500ml持续从患肢足背滴入,8h滴完,共 7～ 10d。低分子肝素钙 6000U,皮下注射,2次 /d,连用 10d,开始服用华法林,3d后停用低分子肝素,华法林应用 6～ 12月,治疗过程中检测凝血功能。同时给予抗血小板凝聚药物,也给予头孢二代抗生素对症处理。

2.4 其他治疗 所有患者在治疗时均用弹力绷带加压患肢,疗程结束后穿循序减压弹力袜,每月门诊定期随访。

3 监测指标 分别于患者入院时、治疗后第 1、3、7天检测患肢周径(膝下 10cm及膝上 15cm处周径)。同时对药物治疗组及药物治疗联合手术取栓组进行比较。血栓治疗效果评价:(1)血栓完全消失:无症状,下肢造影深静脉壁光滑无血栓;(2)部分消失显效:症状明显缓解,下肢静脉造影部分通畅,仍有血栓停留;(3)无效:症状及下肢造影均无改善。同时观测皮肤黏膜有无出血点等。

结 果

1 临床疗效 除术前确诊的 3例肺栓塞外,其余患者术后均未发生肺栓塞。经下肢静脉造影证实:周围型 15条肢体全部再通,无充盈缺损,静脉显影通畅;中央型 38条肢体,完全再通 36条肢体,部分再通伴侧枝循环形成 2条肢体;全肢型 19条肢体,完全再通 16条肢体,部分再通伴侧枝循环形成 2条肢体,无明显改善1条肢体,经延长治疗后转换为部分再通。本组病例有出血 3例,均为静脉点滴穿刺淤血,疗程结束后症状消失。本组 3例术前肺栓塞患者治疗结束后症状消失。

2 治疗前后患肢周径比较 所有患者治疗后患肢周径明显缩小,患肢膝上 15cm处周径较前明显缩小(n=72,t=3.18,P＜0.01),膝下 10cm处周径亦较前明显缩小(n=72,t=3.43,P＜0.01)。治疗前患肢周径与健侧周径相比,患肢明显增粗,膝上 15cm处周径较前增粗约 7.64±1.66cm(n=56,t=4.22,P＜0.05),膝下 10cm处周径较健侧粗约 3.67±1.45cm(n=56,t=3.88,P＜0.05)。治疗结束后患肢膝上 15cm处周径及膝下 10cm处周径与健侧周径相比均无显著性差异(P＞ 0.05)。

3 局部溶栓与切取栓疗效比较 见附表。股浅静脉切开取栓与单纯药物溶栓相比较,术后第 1天(χ2=4.25,P=0.039),第 3天 (χ2=4.17,P=0.041)患肢周径缩小率切开取栓明显高于单纯药物治疗者。在治疗第 7天切开取栓与药物治疗患肢周径缩小缓解率则无显著性差异(χ2=0.37,P=0.54)。

附表 切开取栓与药物治疗比较

讨 论

下肢深静脉血栓发病率较高,随着现代生活方式的改变等因素,其发病率近年来呈增高趋势。下肢深静脉血栓严重并发症-肺动脉栓塞可导致循环功能障碍,严重者可导致死亡[2]。对于下肢深静脉血栓的治疗主要包括以尿激酶为主的溶栓治疗和以低分子肝素为主的抗凝治疗,对于是否手术取栓仍有较大争议,认为只有股青肿才是手术的指证,大都采取药物溶栓治疗[4]。1994年美国斯坦福大学 Coons等[3]发表了具有里程碑意义的研究结果,21例髂股静脉血栓患者采用导管介入溶栓治疗,达到了令人满意的效果,72%的血栓完全溶解。本组部分患者应用药物溶栓治疗也取得了很好的近期临床效果,这也与相关报道是一致的。但随着临床研究的进展,虽然单纯药物溶栓治疗下肢深静脉血栓虽然近期效果较佳,但对其远期效果并不十分理想,Greenfield等发现,药物治疗组患者有近 50%会发生下肢深静脉血栓综合征[5],随着国内外研究的进展,目前认为,对于早期的急性下肢深静脉血栓手术治疗效果要优于单纯药物治疗,并可减少血栓后综合征的发生[6～8]。可能原因手术取出血栓后,可以较早的使深静脉通畅,使主干静脉回流,并可使侧枝循环的有效建立,快速降低深静脉内压力,缓解了小腿腓肠肌急性水肿和下肢淤血状态。最主要的是,避免了血栓的病理演化过程对深静脉瓣的破坏,保存了部分瓣膜,从而减少深静脉血栓形成后遗症的发生。而本组病例的结果也显示在手术切开取栓组患者,在术后第 1天患肢周径就明显缩小改善,术后第 3天随着治疗的进展,手术取栓组的近期效果优于药物治疗组,但在术后第 7天,两组的情况则基本相似,这也说明手术取栓的近期效果是比较理想的,当然,本组病例由于病例数所限,也会存在一定的偏倚。我们认为对于早期的病例,可灵活掌握手术治疗适应证,可适当延长血栓发生时间 48h限制,可能会更加有效的保护静脉瓣膜,最终取得更好的远期效果。

下肢深静脉血栓的治疗也随着现代药物的开发有了一些选择,但基本的还是溶栓和抗凝。本组所有病例均应用尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝,并配合抗血小板凝聚药物治疗取得了明显的效果。在患者治疗前后,患肢周径明显缩小,静脉通畅率也理想。而且,应用下腔静脉滤器能防止深静脉血栓脱落形成肺栓塞而造成的心肺循环功能障碍。有文献报道约 51%～71%的下肢深静脉血栓形成患者可合并肺栓塞,病死率高达 20%～ 30%,因此有越来越多的患者应用腔静脉滤器[9]。目前,关于下腔静脉滤器的使用已取得一定的共识,共识指征有:(1)下肢深静脉血栓形成和(或)肺动脉栓塞时,使用抗凝剂有禁忌者;(2)反复出现由于下肢深静脉血栓形成造成的肺动脉栓塞;(3)大面积下肢深静脉血栓形成,在使用抗凝剂和溶栓药的同时应安放滤器;(4)使用抗凝剂和溶栓药无效者[10,11]。本组患者均行下腔静脉滤器植入术,术前 61例未发生肺栓塞者,在治疗过程中均未发生肺栓塞,术前 3例发生局段肺栓塞者,在治疗后病情好转。笔者在临床实践中,采用了DSA和彩色超声两种技术进行下腔静脉滤器的操作,均取得了成功。DSA引导下的手术具有直观、准确的优点,目前也应用最为广泛。采用彩超引导下的操作技术,据有操作简便、费用低廉、安全、无放射性、无肾毒性等优点,但对术者及彩超医师的要求较高,对有腹部胀气等影响超声工作的情况,应毫不犹豫地使用 DSA引导下操作,切不可勉强实施彩超引导。国内的相关报道也证实了彩色超声在腔静脉滤器置入中的有效性,这与我们的数据是相符合的[12,13],而且随着超声技术的发展和医师技术的进步,彩超引导下的腔静脉滤器置入也会越来越多,安全性和有效性也会越来越高。此外,对于下腔静脉滤器的使用,我们要严格把握适应证,在治疗过程中,对于年轻病例可根据情况尽量选用临时性腔静脉滤器,而对年老患者则可以永久性滤器为主,总之,根据患者的个性化特点具体对待,个性化治疗,才会取得更佳的临床效果。

我们采用尿激酶局部溶栓,阻断浅静脉,使尿激酶直接进入深静脉,顺血流方向自远心端向近心端流动,使尿激酶直接进入血栓及血栓周围,产生直接的相互作用,从而起到对局部血栓的治疗作用。这种方法可使血栓局部的血药浓度高,利于血栓溶解,具有药物用量小,出血等不良反应少,疗效确切等优点。本组患者均取得良好效果,仅有 3例有穿刺点局部淤血,在治疗结束后自行消失。有人对不同途径的溶栓方法进行比较,认为此种方法效果最佳[14～17],这与本组结果类似。但是,在静脉血栓的药物治疗过程中,必须对凝血功能进行检测,并根据凝血功能的变化调整药物剂量,从而使治疗过程更安全可控,并同时在随访时检测腔静脉滤器的位置及变化,确定其长期结果及是否有移位等相关并发症,做到早发现、早处理,预防为主。由于在下肢深静脉血栓病程中对静脉瓣膜的破坏,即使早期手术也不可能完全纠正瓣膜功能损害。因此,术后患者穿循序减压弹力袜等治疗,可促进下肢静脉回流,有助于防止血栓后综合征的发生。

总之,下肢深静脉血栓形成及其并发症-肺栓塞是一种危重症,在其治疗过程中,应根据患者病情改变和临床特点,综合采用多种手段,综合治疗,才能取得更佳的效果。掌握好手术及介入治疗的适应证,对治疗深静脉血栓及预防血栓后综合征均可起到良好的效果。

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