小剂量罗哌卡因复合芬太尼腰麻在宫腔镜手术中的应用

南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科(深圳 518028)

黄晓雷 齐晓非 曹 君 吴铭广 谷 寅 李元涛▲

宫腔镜手术的麻醉方式争论较多,单纯静脉全麻由于操作简便、术后恢复快受到手术医生及患者欢迎[1],但静脉麻醉药易导致呼吸、循环抑制等,因此对于手术时间冗长、体型肥胖或年龄较大的患者以及合并有内科疾患的患者,有研究认为腰麻比单纯静脉全麻更安全[2]。但腰麻易引起血流动力学变化、运动功能恢复慢、尿潴留等不良反应。因此本组采用小剂量罗哌卡因复合芬太尼腰麻用于宫腔镜手术,旨在探讨一种安全有效、术后恢复快、不良反应少的麻醉方法。

资料与方法

1 病例选择和分组 ASA I～ Ⅱ级,年龄 20～ 55岁,体重 48～ 62kg,身高 158～ 168cm,择期宫腔镜手术患者 180例,包括子宫黏膜下肌瘤、宫腔多发性息肉、宫腔黏连、宫内节育环嵌顿及子宫纵隔等疾病,无腰麻禁忌证,随机等分为 R10、R5、RF三组,每组 60例。

2 麻醉方法 麻醉前 30min肌注阿托品 0.5mg,苯巴比妥钠 0.1g,入室后鼻导管给氧(2L/min),开放静脉后以每小时 10ml/kg速率输林格液。左侧卧位,选L2～3间隙,用 7号注射针破皮后用 26G笔尖式侧孔腰穿针行单次腰麻穿刺成功后,R10组注入罗哌卡因10mg,R5组注入罗哌卡因 5mg,RF组注入罗哌卡因5mg+ 芬太尼 15 μ g,三组均用脑脊液稀释至 2ml,针口朝头,注药时间 8s。均由同一高年资麻醉医师完成麻醉操作,穿刺失败或脑脊液回抽不畅者退出本研究。

3 观察指标 ①入室后连续监测生命体征,记录注药 前 (T0)、 注药 后 3min(T1)、 5min(T2)、 15min(T3)、30min(T4)时收缩压 (SP)、舒张压 (DP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2),血压显著降低者(SP低于基础血压 75%或低于 90mmHg)给予麻黄碱 5～10mg静注,麻醉过程中出现呼吸频率 ＜8次 /min或SpO2＜94%则认为呼吸抑制,发生呼吸抑制时通过面罩吸氧或辅助通气处理。②用针刺法测定感觉阻滞平面。③注药后 60min采用改良 Bromage评分法评价运动神经阻滞情况:下肢完全不能移动为 1分,下肢仅能于床面平移为 2分,能够曲膝为 3分,下肢能够抬起但不能保持为 4分,下肢能够抬起且能保持 10s为 5分,无运动功能阻滞为 6分。④麻醉效果评价:未出现与手术操作有关的疼痛或不适为效果优良,出现与手术操作有关的疼痛或不适,给予芬太尼 0.1mg+咪达唑仑1mg后明显改善,能顺利完成手术者为痛觉阻滞不全,需加用更多静脉辅助药或改用静脉全麻者为麻醉失败。⑤记录术中、术后不良反应如恶心呕吐、寒战、瘙痒、尿潴留、头痛等。

4 统计学处理 所有数据经 SPSS12.0软件进行处理,计量资料以均数土标准差表示,采用方差分析,计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验,以P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 三组患者一般资料比较 见表 1。三组年龄、身高、体重、ASA分级、手术类别及手术时间比较无显著性差异(P＞0.05)。

表1 三组病人一般资料

表1 三组病人一般资料

组 别 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg)手术时间(min)R10 27.5± 8.2 163.2± 3.5 55.2± 5.3 35.5± 9.0 R5 28.2± 7.7 162.9± 3.6 54.3± 5.5 36.3± 8.6 RF 27.6± 8.2 163.5± 3.8 54.6± 5.1 35.6± 9.2

2 三组患者用药前后不同时间血流动力学比较见表 2。 与 T0比较 ,R10组 T1～ 4时 SP、 DP降低、 HR减慢(P＜0.01),其中 3例血压显著降低需用麻黄碱纠正。 R5、RF组各时点 SP、DP、HR无显著性差异(P＞0.05)。

表2 三组注药前后不同时间点血流动力学的比较(x-±s,n=60)

3 不良反应 三组均无呼吸抑制出现。 RF组与R10组相比,感觉阻滞平面、麻醉效果优良率无显著性差异(P＞0.05),RF组用药后 60min Bromage评分高于 R10组(P＜0.01),运动阻滞程度明显轻于 R10组,RF组与 R5组相比,用药后 60min Bromage评分无显著性差异(P＞0.05),但 RF组感觉阻滞平面、麻醉效果优良率高于 R5组(P＜0.01),其中 R5组发生麻醉失败 5例。三组均未发生腰麻后头痛,恶心、呕吐、寒战发生率也无显著性差异(P＞0.05),R10组发生尿潴留 3例,需导尿处理,RF组发生瘙痒 2例,程度轻微,无须处理,见表 3。

表3 三组感觉、运动神经阻滞情况和不良反应的比较s,n=60)

表3 三组感觉、运动神经阻滞情况和不良反应的比较s,n=60)

注:与 R5组比较,*P＜0.01;与 R10组比较,#P＜0.01

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讨 论

麻醉在为手术创造良好条件的同时,对病人生理干扰越小越好。罗哌卡因是一种低毒性新型酰胺类局麻药,高浓度时运动、感觉阻滞完善,低浓度时出现运动、感觉阻滞分离。宫腔镜手术对肌松要求不高,因此在 R5组我们将罗哌卡因用量降至 5mg,达到了血流动力学稳定的效果,这可能与罗哌卡因浓度低,对交感神经阻滞程度轻有关,亦可能与运动阻滞轻微有利于维持下肢肌肉挤压静脉的作用,避免静脉回心血量减少有关[3]。同时,降低罗哌卡因用量有利于及早恢复运动功能并避免了尿潴留等副作用。但 R5组麻醉效果欠佳,痛觉阻滞不全发生率明显上升,并出现 5例麻醉失败。

芬太尼脂溶性高,鞘内注射后与脊髓节段的μ受体结合,能产生强效镇痛作用[4]。鞘内阿片类药物与局麻药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞,有助于减少局麻药用量,同时减少血管活性药物的应用[5]。RF组采用了小剂量罗哌卡因(5mg)复合芬太尼(15 μ g)腰麻 ,感觉阻滞明显比 R5组增强,麻醉效果优良,血流动力学稳定,同时用药后60min Bromage评分与 R5组无显著性差异,这说明芬太尼不产生运动阻滞效应。 Yegin等[6]也观察到芬太尼不增加罗哌卡因的运动阻滞效应。Buckenmaier等[7]报道罗哌卡因 4mg复合 20 μ g芬太尼腰麻用于肛门直肠手术取得良好效果,为本研究提供了参考。鞘内注射芬太尼可引起恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应,本研究中仅出现 2例轻微瘙痒,可能与芬太尼用量较小有关。 Lee等[8]用 15 μ g芬太尼复合罗哌卡因或布比卡因用于腰麻,没有观察到恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

三组均未发生腰麻后头痛,可能与穿刺针较细以及笔尖式针头对硬膜损伤较小有,脑脊液外漏较少有关[9]。

综上所述,小剂量罗哌卡因(5mg)复合芬太尼(15 μ g)腰麻用于宫腔镜手术感觉阻滞完善、麻醉效果满意,对血流动力学影响小,运动阻滞轻,术后恢复快,不良反应少。

[1] 赵文翠,王 宁,段玉英,等.宫腔镜电切术麻醉方式的探讨.中国内镜杂志,2007,13(7):764-765.

[2] 陈虹楼,艾 飞,周美华,等.罗哌卡因腰麻在宫腔镜手术中的应用.浙江预防医学,2005,17(11):45-49.

[3] 党彩艳.罗哌卡因与布比卡因用于腰麻硬膜外联合阻滞的临床研究.陕西医学杂志,2008,37(8):1039-1040.

[4] 杨 瑞,兰自侃,张 昕,等.硬膜外芬太尼配伍布比卡因和静脉芬太尼用于上腹部手术后的镇痛研究.陕西医学杂志,2002,31(10):896-897.

[5] Ben-David B,Frankel R,Arzumonov T,et al.Minidose Bupivacaine-Fentanyl spinal anesthesia for surgic repair of hip fracture in the aged.Anesthesiology,2000,92(1):6-10.

[6] Yegin A,SanliS,Hadimioglu N,et al.Intrathecal Fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurethral resection of the prostate.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(3):401-405.

[7] Buckenmaier CC,Nielsen KC,Pietrobon R,et al.Smalldose intrathecal Lidocaine versus Ropivacaine for anorectalsurgeryin an ambulatory setting.Anesth Analg,2002,95(5):1253-1257.

[8] Lee YY,Ngan-Kee WD,Muchhal K,et al.Randomized double-blind comparison of Ropivacaine-Fentanyl and Bupivacaine-Fentanyl for spinal anaesthesia for urological surgery.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(10):1477-1482.

[9] 王 仿,杨建龙,乔希安,等.低位硬膜外麻醉穿破硬脊膜改行连续腰麻 16例体会.陕西医学杂志,2004,33(5):448.