动态血糖监测在预防高龄糖尿病患者低血糖中的应用

周彦敏，张 颖，陆 敏

(复旦大学附属华东医院，上海 200040)

高龄糖尿病患者在漫长的病程中心、脑、肾等并发症增多，随着年龄的增加生理发应性降低，对低血糖反应性变差，往往在强化血糖控制的治疗中发生低血糖，且病情隐匿，易被忽视，若不及时诊断和处理，可危及生命或造成不同程度重要器官的损害。动态血糖监测(CGMS)是通过监测细胞间液的葡萄糖浓度来反映血糖浓度的。作为一种新的检测手段，能及时捕捉到不易发现的夜间和凌晨无感知低血糖，并能及早的采取防治措施，降低低血糖的发生。本研究旨在通过临床实践，阐明动态血糖监测对高龄糖尿病患者预防低血糖的临床指导意义，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年 1月—10月在我院干部内分泌病房的 2型糖尿病且接受CGMS的患者，共46例。均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。其中男 40例，女 6例，年龄 72～96岁，平均年龄 83岁。病程 20～38年，目前治疗口服降糖药者 26例，注射胰岛素 13例，二者联合应用为 7例。

1.2 操作方法 选用美国MiniMed公司生产的皮下埋入式CGMS。备齐物品，常规皮肤消毒后，将CGMS探头放置于距脐部两侧5 cm处皮下，分离探头与CGMS，取出探头的内针芯，接上CGMS，对CGMS进行初始化，经初始化1 h，用美国罗氏血糖仪测指尖血糖值输入后，监测仪开始工作。受检者佩带记录器 72h，通过监测 72h皮下组织间液的葡萄糖值，期间每日输入 4次指血血糖值进行校正，并输入大事件如饮食、运动、治疗(口服降糖药及胰岛素)及低血糖反应，3 d后拔出探头经信息提取器将数据下载到计算机，用专门的分析软件进行数据分析。低血糖指血糖≤2.8mmol/L，无感知低血糖是指在监测血糖低于2.8mmol/L时，患者无交感神经兴奋及中枢神经受抑制等临床表现。

2 结果

2.1 在46例糖尿病患者中使用CGMS发现，血糖控制总体平均达标率(即血糖波动在3.9～10.0mmol/L范围内)为86%，有16例发生低血糖事件，占 35%，其中13例出现无感知的夜间和凌晨低血糖，以22时至6时最为多见。9例血糖在2.9～3.9mmol/L。46例患者血糖最低值及分布时段，见表1。

2.2 16例低血糖事件中13例出现无感知的夜间和凌晨低血糖，以 22时至 6时最为多见。而在整个血糖监测过程中指尖血糖检测仅出现 3例低血糖，且发现时间在 16时左右，说明即使频繁检测指尖血糖还是有大多数的低血糖未被发现。

2.3 10例低血糖患者在第 1次CGMS中血糖低于 3.9 mmol/L的时间占监测时间的平均百分比为4%，并出现9例无症状性低血糖。在对他们实施药物剂量，饮食、运动方面的改善以及加强预防护理等措施后，复查CGMS结果无低血糖发生，血糖低于3.9mmol/L的时间占监测时间的平均百分比为0.5

表1 46例患者血糖最低值及分布时段

3 讨论

3.1 动态血糖监测能及时发现无感知低血糖 在本研究中指尖血糖检测仅发现 3例低血糖，时间在 16时左右，而在同步的血糖监测中却发现了 19例低血糖事件，时间在 22时至次日晨 6时。由此可见，传统的血糖监测方法采用指血检测，虽然方法简单方便，但只能反映静态的某一瞬时血糖值，然而 1 d内的血糖是时刻变化的，因此指尖血糖监测有一定的盲目性，且稳定性差、随机性大，如果夜间频繁的指尖血糖测定还会影响患者睡眠，带来诸多不便。动态血糖监测系统是葡萄糖氧化酶与受检者皮下组织间液中的葡萄糖发生化学反应，产生电信号，外接的信息提取器每 10秒从测试头接受1次电信号，将 5m in的值平均后转化成血糖值储存起来，每天存储288个血糖值(2.2～22.2mmol/L)[1]。得到患者 3 d内血糖持续变化的全部资料。动态血糖监测能够揭示常规血糖测定方法未能显示的血糖漂移变化及波动趋势。其准确性、稳定性和实用性已被研究所证实[2]，尤其对夜间及凌晨无感知低血糖更具有重要意义，建议作为高龄糖尿病患者常规监测项目。

3.2 动态血糖监测对预防老年糖尿病患者低血糖的临床指导意义 糖尿病并发症与控制试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，严格的血糖控制可以预防或延缓糖尿病慢性并发症的发生[3]，但是随着血糖控制达标，低血糖的发生机会明显增加，特别是夜间无感知低血糖。在本研究中为平均年龄 83岁的高龄老人，对于这类患者来说，反复和严重低血糖的危害甚于高血糖。长期严重的低血糖反复发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起患者性格变异、精神失常和痴呆等[4]。老年糖尿病患者低血糖反应是由于体内供糖不足时间过长，引起功能混乱及组织损伤，严重者可致昏迷，如救治不及时可致死;如伴有心血管疾病患者，可发生心源性猝死[5]。由于老年糖尿病病程长，多伴有交感神经功能障碍，发生低血糖时，头晕、心慌和多汗等交感神经症状多较轻微。而以嗜睡、抽搐和昏迷等中枢神经症状为主。增加了其隐蔽性，且易被误诊为脑血管疾病[6]。因此，应加强老年 2型糖尿病患者的动态血糖监测，它能及时，准确地反映机体内血糖值的动态变化，有效提供糖尿病患者全面的血糖谱信息，及早发现无感知低血糖。

3.2.1 加强血糖监测，密切观察病情，提高早期识别能力 加强血糖监测对夜间及凌晨无感知低血糖更具有重要意义。护理人员应熟悉各类低血糖反应不同的临床表现，加强夜间病房巡视，对于应用胰岛素或某些强效促胰岛素分泌剂的患者，不但要监测空腹及餐后血糖，还要注意监测睡前及夜间血糖情况。每2小时巡视 1次，密切观察患者有无嗜睡、意识不清和抽搐等高龄老人糖尿病低血糖特有的症状，提高早期识别能力，及时发现无感知低血糖反应，为抢救患者争取时间。

3.2.2 运动治疗与血糖监测的关系 运动疗法是糖尿病治疗不可缺少的手段之一，晨练前进餐少，运动时间不适宜，运动量过大等不当的运动方式都可引起低血糖的发生。本研究中有 4例低血糖反应发生在空腹进餐前。因此应加强对老年糖尿病患者运动时宣教注意事项，必须掌握好运动的时间、方式及强度。糖尿病老年患者在运动前后和运动中及时进行血糖监测是糖尿病患者安全运动的保障。如果血糖值＜5.5 mmol/L，应及时补充一些含糖的食物，如4块饼干、1片面包或半杯果汁等，在血糖上升至5.5mmol/L后再开始运动，否则可能会在运动中出现低血糖[7]。

3.2.3 合理使用降糖药物 老年患者药物的吸收、分布、代谢、排泄和生物利用度均降低;血浆蛋白浓度、免疫功能和机体耐受能力均降低，可导致发生药物不良反应。老年人记忆力减退，护士要详细、反复交待服药时间。应用胰岛素时应注意准确选择剂型，抽取剂量要精确。注射前应了解患者的食欲、饮食准备情况，是否按时进食。注射后检查患者的进食情况，是否定时、定量。药物剂量不可随便增减，应根据血糖调整药物剂量。本研究中低血糖发生的病例中有 11例是口服降糖药物治疗，5例注射胰岛素治疗。护士应向老年患者讲明服药有关注意事项。不服用治疗方案以外的药物或随意服用降糖保健药，以防自行用药造成血糖急速下降。应监测睡前血糖，如睡前血糖低于6.7mmol/L，需调整降糖药物或适当进餐[8]。

3.2.4 加强对高龄老人低血糖高发时段的健康教育 有文献报道，年龄大、病程长、存在微血管病变(尿微量白蛋白明显增高)或神经病变的患者，易出现无症状低血糖[9]。另外，老年人胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，反应性下降，自理能力差，当进食减少时，未能相应减少降糖药的用量，是老年糖尿病者发生低血糖反应的直接原因[10]。老年糖尿病患者普遍对糖尿病膳食理解不透彻，在基础治疗同时过度控制饮食。糖尿病是终生性疾病，需对患者进行不断教育[11]。护理人员应让老人及家属知道，糖尿病患者控制总热量的情况下，说明粮谷类食物每餐必须占一定比例，多吃粗杂粮如玉米、小麦、荞麦等，有利于增加胰岛素敏感性和改善葡萄糖耐量[12]。本研究中有 13例出现无感知的夜间和凌晨低血糖，以 22时至 6时为最多见。病区晚餐时间在 17时点左右，晚餐后至次晨时间漫长得不到足够的食物补充，可在睡前 19时 30分左右加餐 1次。建议糖尿病患者早、晚餐分次进餐，既满足患者的饥饿感，又减轻胰岛负担，降低餐后血糖，减少降糖药物剂量及不良反应，同时又可以减少中餐前和夜间低血糖的发生[13]。

4 小结

随着人们生活水平的提高，平均寿命的延长，老年糖尿病发病率逐渐升高。低血糖是老年糖尿病患者治疗过程中最严重的并发症之一。动态血糖监测能更好地解释临床上一些复杂病症，在发现无感知低血糖方面具有优势。为早期发现低血糖提供了及时、准确的依据，使医护人员及早采取发生低血糖风险的防范措施，调整治疗方案，降低低血糖的发生率，避免低血糖对老年糖尿病患者器官功能的进一步损害。

[1]Mastrototaro J.The Minimed Continuous glucosemonitoring system(CGMS)[J].JPediatr Endocrino Metab，1999，12(3):751-758.

[2]Ammstrongd，Knga.Reproducibility of glucose measurement using the glucose sensor[J].Diabetes，2003，52:384.

[3]UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type2 diabetes(UKPDS33)[J].Lancet，1998，352:837-853.

[4]李德霞，宋葆云，张俐，等.62例2型糖尿病患者强化治疗中低血糖发生的特点分析[J].中华护理杂志，2007，42(8):725-727.

[5]谭茜，李华，陈文玉，等.中老年糖尿病患者低血糖相关知识调查分析及对策[J].现代临床护理，2006，5(6):24-26.

[6]余荣安.56例糖尿病性低血糖反应原因及护理对策[J].右江医学，2008，36(3):371-372.

[7]申桂菊.糖尿病患者运动治疗的教育与管理[J].中华护理杂志，2006，41(6):573-574.

[8]吴国富，麦一峰，罗薇，等.动态血糖监测探讨 2型糖尿病患者睡前血糖和夜间低血糖的关系[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22(4):323-324.

[9]吴凌云，吕建中.警惕糖尿病治疗中的无症状低血糖(附 32例临床分析)[J].现代实用医学，2002，14(6):297-298.

[10]刘传玉.青霉素诱发 2型糖尿病低血糖症两例报告[J].数理医药学杂志，2005，18(2):127-128.

[11]范丽凤，张小群，陶旭，等.糖尿病教育对提高患者知识水平及自我管理能力的影响[J].实用护理杂志，2003，19(11):6.

[12]向红丁，查良绽.现代临床营养学[M].北京:科学出版社，2003:565-580.

[13]葛要武，丁爱琴.实行分餐进食对糖尿病患者餐后血糖的影响[J].中国临床保健杂志.2008，11(1):82-83.