石家庄市脑卒中社区康复协作技术网络的建设与效果研究

白国芳,赵永会,武利东,白中华,薛胜利,高彦君

2006年 10月石家庄市第八医院与石家庄市桥东区残联合作初步探索了由专业康复机构和社区卫生服务机构协作建立“社区康复协作网”的可行性,并在该区选择了 5家社区卫生服务站建立了社区康复协作网试点,积累了一定的实践经验。2008年 10月,在石家庄市残联和石家庄市卫生服务管理中心的大力支持下,将社区康复协作网工作模式扩展到石家庄市 5个城区,与 10家社区卫生服务机构建立了 “社区康复协作技术网络”,并以纳入社区慢性病管理的脑卒中患者作为研究对象,进一步探索了社区康复协作技术网络的建设、工作流程的制定、康复手册的设计,以及不同时期不同障碍程度脑卒中患者的康复治疗方法和康复管理效果,旨在探讨适合本地区的有效的脑卒中社区康复工作模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 合作社区的情况 10家合作社区分布在石家庄市桥西、桥东、长安、新华、裕华五个城区。各社区管辖人口5 000～10 000人,其中 5家社区以旧城本地居民为主,5家社区以企事业单位职工为主,经济收入在石家庄市区属中等水平。

1.1.2 合作社区卫生服务机构的情况 10家社区卫生服务机构中社区卫生服务中心 6家,社区卫生服务站 4家。康复场地(37±12)m2,全部配备基本康复训练器材。10家社区卫生服务机构共有全科医师 62人,护士 68人;有中医针灸按摩学历(经历)者 11人;曾接受过短期康复技术培训者 12人。

1.1.3 合作社区纳入慢性病管理的脑卒中患者情况 2008年10月查阅 10家合作社区卫生服务机构的健康档案资料,纳入慢性病管理的脑卒中患者中遗留有功能障碍者共 716例,均符合 1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[1],颅脑 CT或MRI确诊为出血性或缺血性脑卒中。其中 689人接受了 “社区脑卒中患者康复状况调查表”和生活质量的调查,27人失去联系未完成调查。2008年 10月—2009年 9月,1年间接受“脑卒中社区康复协作技术网络”治疗 3个月及以上的脑卒中患者共 350例 (接受康复治疗组),其中男 198例,女152例,年龄 (56.9±8.3)岁,致残时间 (5.5±3.7)年;未接受康复治疗或治疗时间少于 3个月者共 339例 (未接受康复治疗组),其中男 186例,女 153例,年龄 (57.6±7.3)岁,致残时间 (5.9±3.5)年。两组一般资料间有均衡性。

1.2 社区康复协作技术网络的建设方法

1.2.1 建立网络 石家庄市第八医院康复科与石家庄市五城区内 10家社区卫生服务中心 (站)建立 “脑卒中社区康复协作技术网络”,市第八医院业务副院长全面负责该项工作,并成立了由医务科、护理部、康复科等组成的 “石家庄市社区康复协作技术网络工作指导小组”,健全工作制度及职责,完善并规范康复记录,审核工作流程。康复科主任负责业务工作,并设专职康复医师参与具体工作,具有高级职称的康复医师定期到协作社区进行康复技术指导。协作社区主任 (站长)负责协作康复业务工作,协调安排责任医师接受技术培训,对纳入慢性病管理的脑卒中患者进行康复评定和康复记录,并在专业康复医师的指导下对所管理的患者进行康复训练。

1.2.2 技术培训 市第八医院康复科负责社区康复技术培训,根据协作社区责任医师的具体情况制定系统的康复技术培训计划,建立网络时统一接受为期 1周的 “石家庄市脑卒中社区康复协作技术网络工作流程和社区脑卒中康复评定与实用技术培训”,以后根据工作进展情况,每 3个月开展 1次 “社区康复病例讨论会”,每 6个月举办 1次 “评估技术和治疗方法研讨会”。每年康复技术培训不少于 30课时。

1.2.3 制定工作流程 制定 “石家庄市脑卒中社区康复协作技术网络工作流程”旨在规范协作网的工作内容和工作方式,明确脑卒中机构康复阶段和社区康复阶段的康复内容和康复目标,以及脑卒中患者初次进入 “协作网”就诊时,根据功能障碍程度及并发症情况而进入不同的康复治疗途径 (见图 1)。

1.2.4 建立脑卒中康复档案 自行设计 “爱脑康复手册 -脑卒中康复档案”,内容由 4个部分组成:第一部分是脑卒中患者须知,主要目的是康复知识宣教;第二部分为二级预防记录,包括基础病控制情况,不良生活习惯的改善等;第三部分为功能训练情况,设计康复训练周管理记录表,记录患者功能变化;第四部分为生活自理能力提高情况,定期记录患者生活自理能力的改善情况。档案的第二、三部分由社区责任医师记录,第四部分由患者本人或护理者记录。

1.2.5 规范评估与康复治疗方法 为探讨有效的社区脑卒中实用康复治疗方法,根据患者功能障碍严重程度、并发症情况结合病程,分为恢复早期、恢复后期、后遗症期,每期又分为轻、中、重度功能障碍三个级别。统一使用评估方法,并规范了每一期、每一级的康复治疗内容和治疗方法,便于技术培训和病例讨论。

1.2.6 社区康复宣教 采取定期举办康复知识讲座、典型病例分析讲解、康复档案追踪管理、举办适宜的社区文化活动等方式加大脑卒中康复知识宣教力度,提高患者及家属的康复信心。

1.3 效果评估方法 应用 “脑卒中社区康复协作技术网络”对合作社区脑卒中患者进行康复管理,分别于实施前和实施 1年后采用问卷调查的方式对社区脑卒中患者 (家属)进行康复状况评估。调查问卷采用生活质量指数量表 (QLI)和课题组自行设计的 “社区脑卒中患者康复状况调查表”,主要内容包括患者对康复知识的知晓情况及患者接受康复项目情况,由社区责任医师入户进行调查。发放调查问卷 716份,回收 689份,有效回收率为 96.23%。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 10.0统计软件包进行统计学分析,计数资料采用 χ2检验,计量资料以 (±s)表示,采用t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脑卒中社区康复协作技术网络运行 1年前后,合作社区脑卒中患者的康复知识知晓情况、接受康复情况比较差异均有统计学意义 (P＜0.01,见表 1、2);接受康复治疗组的脑卒中患者的生活质量评分比较差异有统计学意义 (P＜0.01),而未接受康复治疗组的脑卒中患者的生活质量评分间差异无统计学意义 (P＞0.05,见表 3)。

3 讨论

脑卒中是常见的慢性病,我国每年新发生脑卒中患者 250万人,累计存活 700万人。这些患者 70%～80%留有不同程度的偏瘫、失语等后遗症。脑卒中早期康复研究已经证明对患者运动功能和日常生活能力恢复有良好效果[2]。而社区康复既减少了脑卒中患者的住院费用又不对患者的结局产生消极影响,受到了康复学者的肯定[3]。我国 “十五”攻关课题研究结果显示,脑血管病三级康复是有效改善患者功能和生存质量的方法[4]。在目前我国社区康复技术尚不成熟的时期,充分利用当地现有资源,探索建立适合本地区的社区康复治疗模式已经势在必行。本研究正是基于这种需求,探讨利用专业康复机构的技术资源,结合社区卫生服务资源构建 “社区康复协作技术网络”的社区康复工作模式。该模式有如下特点:

表 1 实施前后脑卒中患者的康复知识知晓情况比较Tab le 1 The comparison of rehabilitation know ledge for stroke patients between pre and post inteference

表 2 实施前后脑卒中患者接受康复情况比较Tab le 2 The comparison of rehabilitation receptance for stroke patients between pre and post inteference

表 3 实施前后两组脑卒中患者生活质量评分比较 (x±s,分)Tab le 3 The comparison of QLIscores for stroke patients between pre and post inteference in two groups

图 1 石家庄市脑卒中社区康复协作技术网络工作流程Figure 1 Operative technique network on stroke rehabilitation in community in Shijiazhuang city

3.1 脑卒中社区康复协作技术网络的康复管理提高了后遗症期脑卒中患者的康复效果和康复依从性。利用机构康复技术资源可以有效提高社区康复技术水平,特别是对于中重度功能障碍和严重并发症的脑卒中患者,既可以及时得到机构康复的强化康复治疗,又可以在社区继续较长时期的维持性康复治疗,从而有效提高了患者的康复治疗效果。接受康复治疗的脑卒中患者的生活质量较治疗前有显著改善,其原因主要是这些功能障碍较重的患者接受了 1～2个月的专业机构全面康复,不仅有效地缓解了患者的肢体疼痛和关节挛缩,提高了患者的运动功能,改善了其语言认知功能,更重要的是使患者和护理者充分认识到了康复治疗的重要性和有效性,转回社区继续接受社区康复训练时积极性和依从性较好,从而保证了其康复效果。而直接进入社区康复管理的患者在社区也可以得到机构康复技术的支持,因此同样可以取得良好的康复效果。

3.2 工作流程可操作性强。工作流程确定了机构康复阶段和社区康复阶段的工作内容、工作方式、工作目标及不同障碍程度患者的康复治疗程序,使参与工作的机构和社区康复人员都十分清楚各自的工作内容和目标,也确保了机构和社区之间的工作衔接;患者在康复机构短期治疗不仅得到全面有效的康复效果,更重要的是为顺利转回社区打下了良好的康复治疗基础和心理顺应基础;社区责任医师接管患者后的工作内容和工作目标清楚、可操作性强的特点保证了患者社区康复阶段的康复效果。

3.3 “爱脑康复手册”是脑卒中患者康复的促进工具。建立康复档案是系统记录患者康复管理工作和管理内容的有效工作方法。自行设计的 “爱脑康复手册 -脑卒中康复档案”包含了脑卒中患者须知、基础病防控、功能改善和能力提高4个方面的内容,反映了设计者对脑卒中患者全面康复的管理思路。通过使用 “爱脑康复手册”,可以进行有效的康复知识宣教,由社区责任医师和患者本人或其护理者共同记录患者进入“脑卒中社区康复系统管理程序”后的二级预防、功能障碍改善情况及生活自理能力提高情况,可以使患者或其护理者能够理解康复的过程,感受到康复的效果,进而提高患者接受社区康复协作技术网络管理的依从性。因此,“爱脑康复手册”已经成为帮助患者康复的促进工具。

3.4 迫切需要探讨脑卒中社区康复阶段的适宜技术。脑卒中的社区康复是专科机构康复治疗的延续,同时也是一个综合过程,要把握康复治疗时机,遵循规范的康复治疗模式。罗峰等[5]、陈风华等[6]报道社区康复对后遗症期脑卒中患者运动功能改善效果不明显,但可以提高其生活自理能力,提高生存质量。本研究结果显示,社区后遗症期脑卒中患者接受康复协作技术网络的治疗后生活质量明显改善。社区康复协作技术网络在治疗方法及治疗时间上仍然具有明显的专业康复特点,尚难以在社区普遍推广,应当进一步研究社区康复的 “适宜技术”。所谓的适宜技术是指简单易行、成本低廉,便于社区医务工作者、残疾人及其家属掌握的技术。邵爽等[7]尝试将引导式教育方法简化成康复简易技术应用于脑卒中患者的康复中,取得了明显的效果,具有启发意义。随着进入社区的后遗症期脑卒中患者数量逐年增加,康复技术人员匮乏的现状,迫切需要康复机构及社区卫生人员共同探讨脑卒中的社区适宜康复技术,以便于普及与推广。

1 全国第四届脑血管病学术会议 .各类脑血管病诊断要点 [J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

2 郭瑞友,马晓维,毛德军.早期康复对脑卒中患者日常功能和生存质量的长期影响 [J].中国康复医学杂志,2008,23(3):264-266.

3 Donnelly M,Power M,RussellM,et al.Randomized controlled trial of an early discharge rehabilitation service:the belfast community stroke trial[J].Stroke,2004,35:127-133.

4 胡永善,吴毅,姜从玉,等 .脑卒中患者规范化三级康复治疗模式探索 [J].中国临床康复,2004,8(19):3850-3851.

5 罗峰,崔明,祁奇,等.社区康复对后遗症期脑卒中偏瘫患者的影响 [J].中国康复理论与实践,2008,14(8):786-787.

6 陈风华,崔明,唐琴,等.脑卒中后遗症期患者社区康复疗效分析 [J].中国康复医学杂志,2008,23(6):527-529.

7 邵爽,戴红,张芳,等 .脑卒中社区康复简易技术的研究 [J].中国康复医学杂志,2008,23(6):523-526.