微创 DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察

肖可明,陈希聪,吕印格

(佛山市中医院,广东佛山 528000)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一,占全身骨折的 3%～4%,对其治疗过去一般采用保守方法,卧床时间长、并发症多,目前,内固定手术已成为老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方法[1]。我院2006年 1月 ～2009年 6月采用微创动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折,效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组股骨粗隆间骨折患者 34例,男16例、女 18例,年龄 60～84(69.4±5.5)岁。左侧 15例,右侧 19例;骨折按 Jensen-Evans分型 :Ⅰ型 5例,Ⅱ型 12例,ⅢA型 6例、ⅢB型 4例,Ⅳ型 7例;致伤原因:跌伤 24例,汽车撞伤 4例,骑自行车摔伤 3例,坠落伤 3例;合并其他部位骨折 4例,分别为腰椎压缩性骨折 1例、Colles骨折 2例、髌骨骨折 1例;受伤到手术的时间 2～12(6.3±2.6)d;合并慢性内科疾病者 28例:高血压 7例、冠心病 6例、糖尿病 6例、慢性支气管炎 5例,脑血管病后遗症 4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后先行患肢皮牵引,完成常规辅助检查,评估全身情况;积极治疗各种内科合并症,高血压患者血压控制在 20.0～22.0/11.0～12.0 kPa;糖尿病患者应用普通胰岛素将血糖控制在6.5～8.0 mmol/L;控制慢性支气管炎合并肺部感染;维持水、电解质及酸碱平衡;全身情况较差者给予支持疗法。

1.2.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧于骨科牵引床,患肢外展中立位牵引复位,C臂X光机透视复位满意后,在大粗隆下约 2.0 cm作纵切口,于大粗隆下方向股骨头颈部钻入 1枚导针,保持前倾角 15°左右,达股骨头软骨下 5.0～10mm,沿导针钻孔及攻丝后,拧入空心加压螺纹钉,套入钢板后远端依次拧入皮质骨螺钉固定,然后在 DHS加压螺纹钉的近侧另加空心镙钉固定,放松牵引,尾钉与头钉连接加压,C形臂透视证实骨折线复位良好及DHS固定情况,置负压引流器,闭合切口。术后患肢穿“丁”字鞋置外展中立位。

1.2.3 术后锻炼 手术切口引流量少于 50ml在24 h内将引流管拔出,术后第 2天嘱半坐位,术后 3 d开始使用下肢被动功能训练器(CPM)行患侧髋、膝及踝关节被动功能锻炼,拍片检查见有骨痴形成、内侧骨折线模糊者,可离床站立拄双拐勿负重练习。

2 结果

手术时间 40～80(48.7±9.8)min,术中出血 70～160(89.8±18.9)ml,切口长度 4～7(4.8±0.8)cm。按 Harris法评分 :优 13例,良 17例 ,可 4例,优良率 88.2%。术后并发下肢深静脉血栓 4例,经治疗后痊愈,无伤口感染、褥疮等并发症发生。34例患者术后均获得随访,随访时间 3～30(14.8±2.7)个月,其中 4例出现轻度髋内翻(颈干角 105°～115°,患肢短 1～ 2 cm),

3 讨论

老年人存在不同程度的骨质疏松,尤其是绝经后的老年妇女,当遭受中等程度甚至较轻微的应力,即可造成骨折,尤其以股骨粗隆问骨折多见,随着老龄化,其发生率也逐年增加。老年患者常合并各种内科慢性疾病,全身性创伤病理反应以及肢体活动受限,因此以往多采用的卧床牵引治疗常常诱发或加重基础疾病,同时卧床时间长又可诱发坠积性肺炎、褥疮、尿道感染等并发症,牵引治疗固定不可靠还可出现髋内翻、下肢外旋畸形、短缩畸形等。

近年来,随着内固定器材的发展和手术技巧的提高,多数学者主张除非有严重的手术禁忌证,都应积极手术治疗。DHS外观类似于人类的股骨上端,其上端通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端,能更有效地抓持骨折近端,而另一端通过钢板结构固定骨折远端,两者通过套筒连接,这种连接方式不但牢固有利手术操作,还具有持续加压及不受连接处骨折是否粉碎影响等优点。DHS为一种坚强的内固定,能有效地克服内翻及向前成角的复合应力,足以承受人体行走时髋部的轴向负荷,达到早期下床活动的目的[2]。在人体负重时其滑动作用可有效增加骨折端的刺激,有利于骨的愈合及塑形[4]。因此,自上世纪 70年代以来 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折被认为是“金标准”,所有新的治疗方法必须与之相比较[3]。但切开复位 DHS内固定创伤大、出血多、手术时间长,骨折部位的骨膜及软组织完全剥离,血运破坏较大[4]。应用微创技术不剥离骨折周围软组织,最大限度地保护股骨近段骨膜及髓内血供的完整性,骨周围软组织的相对完整也有利于保护血供,降低骨折不愈合及术区感染率[5]。本文结果也证实 DHS是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方法。

对于老年患者,微创 DHS内固定手术需要注意的是:①围手术期管理必须充分重视。随着年龄的增长,老年患者生理功能有不同程度的减退且不少患者合并有内科基础疾患,因此入院后行详细的查体和理化检查,积极治疗原有疾患,控制血压、血糖。术前及术后给予抗骨质疏松治疗相当重要,不仅可以延缓患者骨质继续丢失,还可以提高内固定物对局部骨质的把持力度,有利于骨折端固定和愈合[6]。②股骨粗隆间为松质骨,骨折后出血多,急诊手术风险大,故不主张急诊手术。入院后立即给予患肢适当牵引,使肌肉松弛,断端基本对位,以利术中复位,手术一般均在牵引后 1周内左右进行。③选择硬膜外麻醉,其安全可靠,小剂量连续给药即保证了术中镇痛效果又可保证生命体征的平稳。本组全部采用连续硬膜外麻醉,术中进行心电、血压及血氧饱和度等监测。④预防并发症。老年人体质差,机体抵抗力低下,容易发生并发症,术前术后应重视肺炎和褥疮的预防。加强膳食营养,预防电解质紊乱;术后鼓励患者行股四头肌等长收缩功能锻炼及健肢运动,并逐步增加髋关节活动,防止深静脉血栓形成;术后不用止血药物,可以使用作用温和的丹参注射液和小剂量阿斯匹林作预防,但不主张使用肝素,因其可引起出血和血肿。

[1]花雷,刘仪,周锦年.微创内固定在老年股骨粗隆间骨折治疗中的临床应用探讨[J].中国医药指南,2009,7(7):41-42.

[2]刘云鹏,刘万军,杨绍霞,等.股骨转子下复杂骨折内固定物选择的生物力学研究[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(9):610-613.

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[4]孙昌俊,闫连元,金立国,等.DHS微创治疗股骨粗隆间骨折 268例[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):661-662.

[5]王金亮,李凯,刘辉.经皮微创 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].黑龙江医药,2009,22(2):221-222.

[6]林焱斌,张怡元,冯尔宥,等.PFNA微创治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(6):498-499.