残胃癌诊断和外科治疗体会*1

王 震 毛伟征

(青岛大学医学院附属医院普外科，山东 青岛 266003)

胃十二指肠溃疡行胃大部切除术5年后残胃发生的原发性癌称为残胃癌[1]。近年残胃癌的发病率逐年升高，现对我院1989～2008年期间收治的85例残胃癌分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

85例中男55例，女30例；年龄44～77岁，平均66.5岁，初次手术原因：均为良性消化性溃疡，其中胃溃疡55例，十二指肠溃疡28例，复合型溃疡2例。初次手术方式：近端胃大部切除加食管残胃吻合5例，远端胃大部切除80例，其中B-Ⅰ式术15例。两次手术间隔时间为7～35年，平均25.4年，其中7～15年22例，16～20年40例，21～35以上23例。

1.2临床表现及诊断 主诉上腹痛、不适44例，呕吐35例，腹胀及进食梗噎感15例，黑便9例，无症状者5例。上腹部及胸骨后隐痛不适及其他消化道症状如反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血或黑便等，晚期病例则表现贫血、消瘦、恶病质。术前85例均常规接受胃镜和上消化道钡餐检查。经活检确诊为残胃癌72例，确诊率84.7%。

1.3手术方法 85例均经手术治疗，其中根治性残胃全切54例，包括根治性残胃全切除并行Roux-en-Y食管空肠吻合47例，根治性残胃全切加左上腹联合脏器切除(胰体尾、脾脏、部分横结肠及系膜)25例，姑息切除25例，4例因吻合口肿块巨大不能切除，仅行输出袢短路吻合术和空肠造瘘，2例因腹腔广泛转移仅行肿块活检术。

2 结 果

2.1术中所见及病理分型 所有行根治性残胃切除患者术中快速病理均证实切除标本上下切缘无癌细胞。病灶位于吻合口偏小弯侧59例(67.5%)，并伴不同程度的输入和(或)输出袢梗阻；20例(23.3%)累及整个胃；6例为早期残胃癌，病灶局限于残胃粘膜层内或粘膜下层。50例为低分化腺癌，26例为粘液腺癌，9例为印戒细胞癌。术后分期：I期10例，II期15例，III期38例，IV期22例。

2.2治疗结果 术后死于多脏器功能衰竭1例。合并左侧胸腔积液4例，脾窝积液5例，肺部感染2例，切口感染4例。未手术组中有1例 随访9个月仍存活，其他均在10个月死亡；姑息性手术均于16个月内死亡； 无症状者5例均获得根治，目前均健在，生存时间最长者已达5年2个月；根治性手术组的1、3、5年生存率分别为52%、36%、24%。本组1、3、5年生存率分别为31.1%、16.5%、9.7%。

3 讨 论

3.1发病情况 本病发病男性多于女性，年龄多在50～65岁。残胃癌发生与基础疾病有很大关系，胃溃疡术后较十二指肠溃疡术后残胃癌的发生率高达3～4倍[2]。目前，残胃是胃癌癌前状态这一观点已被多数学者公认，胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高，甚至有人认为胃大部切除患者只要生存时间足够长就会不可避免地发生残胃癌。Stalsberg等[3]早已报道，胃大部切除术后25年与35年残胃癌发生率比正常人分别高6倍和8倍，可能与胃大部切除后生理结构及生理功能丧失、胆汁及胰液返流有关。马浙夫等[4]通过Ames试验及MTT增殖实验，证实了残胃癌的返流学说，返流液促癌活性是残胃癌高发的主要决定因素，且发现毕II术后返流的促癌活性明显高于毕Ⅰ式，故建议胃良性病变初次行胃大部切除时尽可能采用毕Ⅰ式手术，这样可能会降低残胃癌的发病率。

3.2诊断 残胃癌早期临床上无特殊症状，加之首次手术绝大多数在10年前，故忽视了早期的一些不适症状，因而延误了早期诊断和治疗，因此，凡胃十二指肠良性病变术后5年以上出现以下情况者应警惕残胃癌的可能：(1)术后多年一直经过良好，突然症状复发，且进一步加重，抗酸剂治疗无效。(2)再次出现上腹无规律疼痛、饱胀不适等症状或者出现不明原因贫血、呕血、黑便时应及时到医院检查；(3)出现不明原因的呕吐或吞咽困难。目前残胃癌首选的确认方法是纤维胃镜检查，对可疑的残胃粘膜如粗糙、糜烂、出血、隆起等均应行活检，一次活检阴性不要轻易否决，应在3月内再次行胃镜复查以免漏诊；胃镜检查加胃黏膜活检确诊率高达90%左右；X线钡餐检查很难发现早期病变，故对残胃癌的早期诊断意义不大；B超、CT等影像检查对了解残胃癌是否侵及周围脏器，判断残胃癌的病期以及术前决定手术切除范围是必要的。

3.3治疗及预后 以往的多数病例中残胃癌发现时已属中、晚期，常侵润胰腺、肝脏、脾脏及横结肠甚至胰头和肝十二指肠韧带，根治性切除率低，近期文献报道为40%～60%[5]本组根治切除率为63.5%。有作者认为，残胃癌实施根治性切除其5年生存率与原发胃癌无差别，且未侵及残胃浆膜的5年生存率>70%,但侵出浆膜的仅为16%[6]。Pointner等[7]报道，根治性切除与姑息性手术1，3，5年生存率分别是：100%，73.3%，36.1%和82.1%，32.1%，3.6%，充分说明了早期诊断和根治性切除是残胃癌患者预后的关键。

残胃癌的淋巴结转移的方式仍存在争议。临床资料显示，残胃癌较普通胃癌更容易发生淋巴结转移。因为首次手术造成残胃的淋巴引流及解剖学的改变，使残胃癌与普通胃癌相比，具有其独特的生物学行为。目前认为残胃的淋巴引流主要有以下途径，(1)逆向引流：首次手术胃左动脉被切断，沿胃左动脉的淋巴引流改向贲门右走行，再转向腹腔动脉周围；(2)胃短血管途径: 通过胃短血管周围淋巴结向脾门淋巴结和脾动脉周围淋巴结引流；(3)胃吻合的十二指肠及空肠方向产生的新的淋巴通路引流；(4)纵隔内的淋巴引流。清扫范围以D2手术为最基本要求。

对于侵犯肝脏、胰腺、脾脏、横结肠及系膜者也要争取行联合脏器切除，绝不轻易放弃手术切除机会，无论残胃癌肿瘤大小及发生在何部位，最好选择根治性全胃切除，对于不能根治的晚期肿瘤，尽可能行姑息手术，根治性切除创伤大，消化道重建方式应采用简单的术式如空肠间置或R-Y术式为好。残胃癌术后辅助化疗是必须的，其化疗方案的选择与一般胃癌者相同。对于晚期无法手术切除者采用化疗、放疗和生物治疗等综合措施可起到一定的效果。对于因胃十二指肠良性疾病而行胃切除术后者应严密随访，争取根治性切除，这是提高生存率的关键。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：459-460.

[2] 陈思潮，石成器，陈文博.残胃癌的外科治疗体会[J].实用医学杂志,1995,15(11):942-943.

[3] Stalsberg H,Taksdal S.Stomach cancer following gastric surgery for benign conditions[J].Lancet,1971,2(7735):1175.

[4] 马浙夫，王忠裕，张俊然.残胃返流液致癌性的探讨[J].中国实用外科杂志，2001,21(4)：225.

[5] 苏向前，李子禹，步召德，等.残胃癌的外科治疗[J]. 中国实用外科杂志，2004,24(7)：406.

[6] Sasako M,Maruyama k,kinoshita T,et al.Surgical treatment of carcinoma of the gastric stump[J].Br J Surg,1991,78(7):822.

[7] Pointner R, Wetscher GJ, Gadenstatter M,et al.Gastric remnat cancer has abetter prognosis than primary gastric cancer[J].Arch Surg,1994,129(6):615.