早期胃癌的诊断早期胃癌的诊断方法

张爱军,王 青

(青岛大学医学院附属青岛市立医院,山东青岛266011)

近年来有关早期胃癌(EGC)诊断方法的研究进展迅速,使 EGC的检出率明显提高。

1 内窥镜检查

1.1 普通电子胃镜 对EGC的诊断正确率为 30% ～90%。EGC内镜下表现隐匿,特征不明显,主要是黏膜粗糙感、触之易出血、斑片状充血及黏膜糜烂、小溃疡等。

1.2 色素内镜 优点为可使病变组织与正常黏膜形成明显对比,特别是能提高微小癌和小胃癌的诊断率。色素内镜下EGC表现为正常胃小区结构消失,表面呈现颗粒样或结节样凹凸异常,颜色发红或褪色,黏膜下的血管紊乱或消失,病变区易出血,黏膜僵硬。正常胃黏膜上皮因不能吸收亚甲蓝而不着色,肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅,胃癌细胞着色慢,需 0.5 h以上,颜色深蓝或黑色,不易冲洗掉。靛胭脂喷洒涂布整个胃黏膜或黏膜的可疑病变处,沉积在胃凹陷部位的靛胭脂呈现浅蓝色,与胃黏膜的橘红色形成鲜明的对比。有报道,对EGC普通内镜确诊率为 83%,色素染色法为98.1%。

1.3 放大内镜 放大内镜下胃小凹的形态分为 5型:A型(圆点状)、B型(线状)、C型(稀疏而粗大的线状)、D型(斑块状)和E型(绒毛状)。异型增生主要见于D型和 E型黏膜,此有助于对萎缩肠化生及异型增生等常见胃黏膜病变的诊断。有报道放大内镜诊断早期胃癌的灵敏度和特异度分别为96%和95.5%。

1.4 超声内镜(EUS) EGC的典型表现是低回声不规则的病灶,黏膜及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚,第 3层结构无中断。应用高频率(20MHz)的小探头能更清晰地显示病灶浸润的深度和范围。EUS还可用于判断有无区域淋巴结转移。多数认为圆形,低回声或内部回声不均匀,以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结,而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形,周边模糊。超声胃镜对 EGC的阳性预测值达94.1%,优于前两种方法;而其判断邻近淋巴结转移的准确率达 92.6%,高于腹部CT的90.1%。EUS还可对胃癌准确分期,从而指导治疗;亦可用于术后随访发现残余癌或复发癌。由于受到超声束穿透距离的限制,一般肝右叶大部、腹腔内肠系膜上血管以下的后腹膜和肠系膜淋巴结等均不能被 EUS探及,所以 EUS对远处转移不能提供结论性诊断。

1.5 荧光内镜 原理为生物组织内的化合物与特定波长的发光物发生反应,可以发出特殊的荧光信号。良性病变和恶性病变的生化特征不同,对应的荧光光谱存在特异度。目前主要采用胃镜激光激发法、血清内源性荧光光谱法等。前者可在胃癌部位出现黄绿色荧光,亮度较强,有深部组织发光感,活检可做荧光光谱分析。后者需注射血卟啉衍生物,衍生物能被恶性肿瘤选择性摄取,激光激发后可发出红色荧光。自体荧光内镜下,正常黏膜表面呈现绿色荧光,而不典型增生和癌变黏膜呈红色或紫色;而肿瘤边缘区的表面血管由于红细胞的血红蛋白吸收光而呈蓝色,可作为上皮癌变的第二征象。荧光内镜可清晰显示 EGC以及黏膜浸润程度,灵敏度和特异度达 94%和 86%。但对胃表浅性肿瘤的特异度不强。自体荧光内镜对发现 EGC有较高灵敏度,在指导活检方面有较强优势。

1.6 红外线电子内镜 优点是红外光可穿透组织,利用带有 780～840 nm的远红外线光源的电子内镜,可看到黏膜细小血管的形态,可用于区别黏膜癌、黏膜下癌和进展期癌;还可清晰显示胃黏膜下血管情况,为是否进行 EGC黏膜下切除提供依据。

1.7 窄光谱光源(NBI) 结合放大内镜可清晰显示胃黏膜早期微小病变、黏膜血管病变,从而增加 EGC诊断的准确性。EGC胃黏膜表面微血管的形态分为三类:A类为细微网格状;B类为螺旋状,C类为未分类型。A类多见于分化良好的腺癌,分化较差的腺癌则在B类出现较多。NBI结合放大内镜目前虽不能完全替代传统的组织学检查,但可基本达到“光学活检”的目的。

1.8 共聚焦激光显微内镜 内镜检查同时进行共聚焦显微镜检查可获得消化道黏膜层放大 1 000倍的横切面图像,清晰辨认组织结构、细胞及亚细胞结构,做即时的高分辨率的组织学诊断。胃癌组织的共聚焦内镜特点为腺体和黏膜微血管排列不规则,分化型胃癌黏膜微血管明显增多,管径粗细不一呈不规则排列,而未分化型胃癌则微血管明显减少,呈不规律的短枝状。

1.9 超声腹腔镜 对肿瘤病灶及淋巴结转移状况的诊断明显优于常规的 CT及 B超检查,准确率高,并且无假阳性报告,阴性预测值明显优于 CT。能够准确提供术前T及 N分期,使肿瘤的可切除率提高到97%。

2 影像学检查

2.1 胃钡餐造影 常规钡餐对胃黏膜的微细结构显示不足,目前主要应用双对比钡餐检查,能发现各型 EGC,包括癌灶最大径＜1 cm甚至0.5 c m的小胃癌和微小胃癌。可以提示诊断的重要特征包括龛影口部和表面的结节状改变,周围不规则的黏膜纠集,胃壁毛糙、僵直、凹陷、双边、边缘毛刺征,黏膜细节的破坏和粗糙,小的充盈缺损。但EGC龛影周围黏膜改变无一定规律,确诊需结合其他征象综合判断。除常规摄片外还应仔细分辨有无小的钡剂聚集区、小钡池、局限性大小不等的增生结节、胃壁局限性僵硬、胃壁局部不完整、轻度增厚等;有可疑发现时须行内窥镜检查。

2.2 CT 螺旋 CT对 EGC诊断有一定价值,一般在动脉期及门静脉期明显强化,在平衡期强化程度明显下降。根据增强方式不同可分为 3种类型。典型高衰减EGC为Ⅰ型增强方式,即出现内侧高衰减层的局部增厚;Ⅱ型增强方式,即内侧高衰减黏膜层的中断,而未出现黏膜期外侧低衰减层的增强;Ⅲ型增强方式,为高衰减内层局灶性息肉样突出,而在黏膜期没有增厚的低衰减外层正常强化;病灶在延迟扫描中不甚清晰。CT仿真内镜可立体直观显示并能准确测量病灶大小,诊断EGC的阳性符合率 70%以上,与胃镜活检结合可提高EGC的诊断正确率。

2.3 MR I 现代MRI机采用快速自旋回波技术和呼吸补偿方法,可在非屏气状态下进行扫描,运动伪影可最大程度得以克服,图像质量明显提高。有学者通过分析胃壁信号特征证实高分辨率MR对于体外 EGC的胃壁侵入评估的准确率高,有助于术前组织病理学的正确分期。但目前有关MRI检测 EGC的报道甚少,尚需更多的研究证实。

3 肿瘤标志物检查

3.1 胃蛋白酶原(PG) 胃癌患者血清 PGⅠ及 PGⅠ/PGⅡ值明显降低,为肿瘤破坏、腺体萎缩和肠腺化生所致。

3.2 DNA倍体分析 胃癌及癌前病变 DNA非整倍性及细胞增殖活性等检测对胃癌的早期诊断都有一定价值,但作为临床常规检测手段目前还有困难。

3.3 单克隆抗体 近几年国内外关于 mAb对胃癌诊断的报道较多。有报道,MG7Ag在胃癌患者的阳性率为82.35%,胃癌前病变为 33.33%,慢性胃炎为 9.68%,提示其可以作为胃癌早期诊断的指标。

3.4 分子生物学标记物 有研究将 cDNA和组织芯片结合,分别针对肠型和弥漫型胃癌,揭示了部分新的分子生物学标志物,但未能分析 EGC或癌前病变的相应变化。

迄今为止尚缺乏胃癌特异性的肿瘤标志物,尤其对EGC。临床强调门诊筛选、癌前疾病及病变复查的重要性,无症状 EGC的筛查及合理应用各种诊断新技术有助于提高EGC的发现率。