从现代医学的角度探讨中医寒热与水和电解质紊乱的关系

周建国 陈贤楠 张秋丽 王洪波 宁夏医学院附属石嘴山市第一人民医院儿科 (石嘴山753200)

寒热是中医从病因、药物属性、机体的病理状态、以及机体对治疗的反应等围绕疾病有关的事物或现象中所概括出的抽象概念,这一概念对于中医认识疾病、诊断疾病、治疗疾病起着重要的指导作用。从现代医学的角度来审视,究竟它包含着那些值得关注的问题,应该怎样进行分析和认识,需要我们进行深入的探讨。有学者认为,以现代视野看,中医至少面临着两大困境:一是传统极为悠久的中医药学面临着有理说不清的困境,二是陷入现代科学难以说清其道理的困境[1]。水、电解质平衡紊乱是疾病中的一个基本病理生理过程,涉及到机体在病理状态下内环境的平衡问题,对于任何一个疾病来讲,其程度及性质总是随着病情的变化而变化,如果不注意及时纠正水、电解质平衡紊乱,必然会导致整个治疗的失败。在临床中对水、电解质平衡紊乱的判断无论采用什么的方式,其实质所反应的内容都是相同的。

现代医学从病理生理及实验室检验证实,通过对皮肤弹性,口渴感、尿量、脉搏、意识等临床表现的观察,就可对水、电解质平衡紊乱的性质及程度进行初步判断。我们也可以通过这几个方面来分析中医是不是也关注到了这些,在临床各种诊治原则中,它究竟包含在那些症候群中,它又是怎样描述、判断和处理这个问题的。让我们从不同的角度来剖析一下。

1 八纲辨证中寒热与水、电解质平衡紊乱的关系 八纲是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。它是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性,即任何一种疾病,从大体病位来说,总离不开表或里;从基本性质来说,一般可区分为寒与热;从邪正斗争的关系来说,主要反映为实或虚;从病证类别来说,都可归属于阳或阴两大类。八纲辨证体现了中医在临床中从整体上对疾病特征做出的基本判断。其中阴、阳、表、里、虚、实所反应的临床属性,可以说较明确。对于急性病来讲,中医寒热的辨证,似乎并不仅仅是以体温变化及所谓的寒热症候那样简单。

寒证一般指感受寒邪或机体的机能活动衰减所表现的症候。主证为:畏寒喜暖,口淡不渴,面色苍白,四肢清冷,小便清长,大便稀溏,脉迟;热证一般指感受热邪或机体的机能活动亢盛所表现的症候。主证为:发热喜凉,口渴喜冷饮,面红目赤,小便短赤,大便秘结,脉速。辨别寒证与热证,不能孤立地根据某一症状或体征判断,应对疾病的全部表现综合观察,尤其是发热的有无、口渴感、面色、四肢温度、尿量、大便的性状、脉搏的快慢等几方面更为重要。从这里我们可以看出所谓寒热的主证涉及的症候,从现代医学的临床角度来看,均直接或间接的与水和电解质平衡紊乱有关。

中医认为在一定条件下,寒证和热证可以相互转化。所谓寒热转化,就是说在疾病的发展过程中,寒证可转化为热证;热证也可以转化为寒证。对于高热病人,由于大汗不止,阳从汗泄,或吐泻过度,阳随津耗,引起正气虚弱,机能衰减,出现体温突然下降,四肢厥冷,面色苍白,脉象微弱,即是由热证转化为寒证。显然,由于大汗不止或吐泻过度,随着水、电解质的大量丢失,出现寒热转化的症候,表现为面色苍白、四肢厥冷,脉象微弱,从现代临床医学的角度分析,这些症候实际上是低血容量休克的表现。

2 卫气营血及三焦辨证与水、电解质平衡紊乱的关系 如果把八纲辨证做为总论,卫气营血辨证及三焦辨证就可以看做是各论,它是把外感温热病在其发生发展过程中所表现的证候进行分析、归纳、概括为几个不同阶段的症候类型,说明病位的深浅、病情的轻重、各阶段的病理变化和疾病的传变规律[2]。

温热病邪侵袭人体,由卫分进入气分,由气分进入营分,由营分再进入血分,病邪逐步深入,病情也逐渐加重。卫分证主表,是温热病的初期阶段,病情轻浅,证候为发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,口微渴,咳嗽,脉浮数。气分证主里,是温热病的极期阶段,证候为发热,不恶寒反恶热,口渴,汗出,尿少色黄,舌红苔黄,脉数。营分介于气分和血分之间,表现为身热夜甚,心烦不寐,或见谵语,或高热,昏迷。血分证是温热病发展的最后阶段,证候主要为皮肤或内脏的出血,意识障碍,四肢厥冷,颈项强直,抽搐,角弓反张,脉弦数等[1]。

上述各阶段证候除涉及到发热、口渴感、面色、四肢的温度、尿量、大便、脉搏等这些可以反应水、电解平衡紊乱的基本临床表现外,根据病位的深浅、病情的轻重,还涉及到了毒血症、休克、DIC、中毒性脑病及颅内感染的表现,说明中医在外感温热病的不同阶段,对水、电解质紊乱、休克、DIC、中毒性脑病及颅内感染等重症均有所认识并给予了高度的重视,为成功治疗外感温热病打下了一定的基础。

三焦辨证是根据《内经》三焦所属部位的概念,结合温热病的传变规律总结而成,着重阐述了三焦所属脏腑在温病传变过程中的病理变化,并以此为基础概括其不同证候类型,区分病邪所在病位的深浅、病程的不同阶段,并说明证候间的传变规律。仔细分析三焦辨证中主要症候,同样也会发现无论是那个阶段,这些症候都与水、电解平衡紊乱有关,说明中医在温热的防治中对水、电解质平衡紊乱给人体造成的影响有其独特的认识和分析方法。

3 六淫中寒、热(暑、火)与水、电解质紊乱的关系 六淫是许多外感病的重要致病因素。它本是自然界的六种气候变化,分为风、寒、暑、湿、燥、火。六淫为病,多与季节气候、居住环境有关。

外寒是导致人体发病的外界寒邪。寒主清澈,临床上出现较稀的分泌物或排泄物,均属寒象,如咳痰清稀,小便清长等。暑为阳邪,其性开泄,暑邪有明显的季节性,夏季的温病多称暑邪。人感暑而病,就可出现高热、口渴、脉洪、汗多等征象。火为热极,其性炎上,临床可见发热、恶热、烦躁不安、面红目赤、舌红苔黄、尿赤、脉速等[2]。火热邪气,最易消耗津液,常同时见口干渴喜冷饮、舌干少津、小便短少等津干液少的症状。从上述对外邪寒、暑、火性质的认识来看,从中就可窥见中医对可以引起水、电解质紊乱的致病因素的独特关注。

4 中药属性与水、电解质紊乱的关系 中医临床辨别疾病性质的属寒属热,也是治疗时用热药或寒药的依据。有实验表明,寒性中药能改善机体热量过剩。热性中药则能改善机体热量不足。中医认为中药能治疗各种疾病,主要依靠其所具有的属性,这个属性是恢复人体内在平衡、治愈疾病的关键所在。中药的属性主要体现在两个方面,一是药物的“气”,二是药物的“味”。中药的“气”指的就是中药所具有的寒、热、温、凉四种不同的特性。不同的药物具有不同的气,寒和凉属同一性质,温和热属同一性质,只是程度上有差异。

寒凉药可以抑制人体的新陈代谢,减慢脏腑器官的活动和血液循环,用来治热证;温热药可以增强人体的新陈代谢,加快脏腑器官的活动和血液循环,用来治疗寒证。中医最早的药物学专著《神农本草经》上说“疗寒以热药,疗热以寒药”,说的就是药物“四气”对寒热证的治疗作用。

对于发热或发热伴脱水的病人,如果给予温热药,会增强机体的新陈代谢;当解热药和温热药共同使用时,会造成散热和产热的失衡,引起机体水、电解质平衡的紊乱,热象更显著。而热象的加重,在中医看来示热性疾病在某些方面的恶化。从现代医学的观点出发,我们可以看到,对于可以影响任何一个疾病病理过程的水、电解质紊乱,中医在治疗中也给予了高度的关注。只是因为关注的方式、提法不同,造成了一种认识差异上的假象。

5 中医的治法与水、电解质紊乱的关系 口服药物治疗,是中医最主要也是最基本的方法。口服药物治疗总则中的八法包括汗、吐、下、和、温、清、补、消,根据临床病证,可单用或多法配合使用。八法中涉及到水、电解质平衡紊乱的主要有汗、温、清法。

汗法采用解表发汗的方药开泄腠理,调和营卫,祛除表邪,应用时,以汗出邪去为度不宜过量,以防发汗过度,伤津耗气。温法运用温热性质的方药祛除寒邪和温养阳气,所用药物,性多温燥,易伤损血阴、津液。清法是运用寒凉性质的方药,解除热邪,具有退热降火、保津除烦解渴的作用。口服用药无论其原则及方法多么科学,对于纠正水、电解质紊乱来讲,其作用是非常有限的。同静脉补液纠正水、电解质平衡紊乱相比,我们不得不承认它不可替代的优势。如果我们说,没有静脉补液也就没有现代医学,也并无夸张之意。

综上所述,对于水、电解质平衡紊乱的问题,中医从病因、药物、临床症候、治法等方面,采用多种不同方式给予了关注和阐释。这些方式,同现代医学对此类问题的论述相比,虽然感到有点不够简明,但却显示出中医对其关注的程度。可不可以这样认为,尽管认识到纠正水、电解质平衡紊乱的临床重要意义,但由于中药制备的受限、治疗手段的约束,使得中医在纠正水、电解质平衡紊乱方面显得力不从心,正因为这样,才使得它在临床中采用了一种更加积极、谨慎的态度来对待这个问题。尽可能避免临床治疗中所有可能加重水、电解质平衡紊乱的因素,从而为成功治疗疾病打下基础。

[1] 吴寒斌,吴晓明,刘组.试论中医思维的十大特色[J].陕西中医,2007,28(11):1510.