基本药物政策指导临床用药的利与弊

滥用、少用和误用药物即不合理用药，不仅会引起疾病不愈，还会导致疾病，甚至死亡。据世界卫生组织报告，全球有1/3的人死于不合理用药[1]。同时，在地球1/3人口得不到基本药物治疗的今天，不合理用药也会浪费有限的资源。临床用药的目的是根据病情对因或对症下药，确保用药有效、安全和经济。基本药物政策的推行是解决临床不合理用药的一把钥匙。然而，基本药物政策指导临床用药既存在有利因素，也产生了现实困惑。

1 基本药物对指导临床用药的有利因素

1.1 基本药物政策有利于临床选择用药临床上，当医生或临床药师面对作用相似的数十种药物时，选药将更加困难。如果有一个基本药物“清单”，可选药物的范围将大大缩小，从而为临床药师正确指导临床用药带来方便。WHO的基本药物入选标准[2]是：大多数人医疗保健所需要并可以安全地使用的药物；通过临床研究和广泛选择安全、有效、经济特性的药物，能以最小的代价获得最佳疗效；质量稳定，即生物利用度稳定，在预定贮存条件下易于保存；有2种以上药物符合以上条件，相互比较疗效、安全性、质量、价格、可供性，择优入选；以药物经济学评价比较全疗效或达到一定目标的总费用，而不是比较药品的单价；入选药品以单药为主，只有明确优点的复方才能入选；首选专一性原则，即每种适应症通常只选1种首选药，必要时才入选第2种药。因此，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）所包含的化学药品、生物药品和中成药品只有307种，其中抗微生物药仅33种，西药中的复方药品仅有10余种。显然，这个药物目录的出现极大地方便了医生处方、临床药师指导用药。

1.2 基本药物政策有利于降低患者用药费用基本药物是WHO针对发展中国家缺乏一个健全的药品供应系统而提出的药品政策，不但与临床合理用药的要求相一致，而且与各国政府为控制卫生费用过度增长的目标相一致。《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）目录说明特别指出，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物目录是医疗机构配备使用药品的依据。只要广大临床药师在指导临床用药过程中以基本药物目录为核心范围，就能切实降低患者用药费用，减轻患者经济负担。

1.3 基本药物政策有利于临床药师指导临床合理用药我国有专家指出[3]：造成不合理用药的原因是多方面的。其中，以“药”养医行为普遍存在，这种现象是产生不合理用药的重要原因之一。此外，医生缺乏科学准确的药物信息；在药物供应方面存在不可靠的供应商；药品短缺；药物注射剂及抗生素药物的滥用等也是造成不合理用药的原因。基本药物政策的执行，一方面可以明显降低基层医疗机构药费比重及患者负担，从而避免以“药”养医的行为，另一方面为医生提供了客观翔实的药物信息，保证基本药物质量可靠、使用安全。同时基本药物品种数大幅缩小可以明显降低临床药师在指导临床用药过程中发生药品相互作用和患者出现不良反应的发生率。

2 基本药物指导临床用药的不利因素

2.1 基本药物供应不足 由于大多数基本药物（老药、常用药）利润空间小，一些药品生产企业不愿生产或少量生产，导致一些基本药物已经严重短缺。北京市药品监督管理局的一项调查数据显示[4]：1500多种基本药物中，北京市场上缺货的就达500种，而其中又有近1/3的品种完全没有生产。这种现象在其他地区也十分普遍。此外，治疗罕见病的基本药物的生产、供应形势也不容乐观。例如，作为治疗青光眼的药物乙酰唑胺因其疗效明确，价格便宜被列入《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）化学药品和生物药品目录中，作为眼科用药的基本药物。但此药已在北京市场长期缺货，根本不能保证供应。

2.2 基本药物政策知晓率低 目前，我国的《基本药物目录》基本上只停留在政策层面，有关基本药物政策的宣传几乎为空白，导致临床药师在指导临床用药过程中，患者依从性低。

2.3 多种药物目录并存不利于临床用药 目前，我国药品品种数量过多、质量良莠不齐、药品销售回扣严重等影响了临床的药物选择。为此，卫生、药监等部门专门设置了一些用药目录供临床医生用药选择。面对医疗保险药品目录、公费医疗药品目录、基本药物目录等众多药品目录，一方面要考虑药物的疗效，另一方面还要考虑患者的药费报销比例等问题，反而使临床药师指导临床用药时无所适从。事实上，这些目录缺乏统一的遴选标准，更谈不上指导合理用药。

3 对策

3.1 建议规范药品招标和定点生产，定点资格评审应该公开，并实行定期评价制度，国家应组织基本药物定点企业的评价推荐，由 SFDA根据GMP监管情况和区域分配原则，每 1～2年推荐一次定点生产企业名录；在统一剂型、统一价格的基础上，加快建立基本药物优质优价制度，鼓励普药生产企业的技术创新，以保证基本药物充足供应。

3.2 国家可以借鉴印度德里模式的做法，运用各类媒体组织宣传基本药物。当然，在这个过程中，需要每一名卫生工作者的努力，特别是临床药师在指导临床用药中去积极宣传和贯彻。医疗机构作为实施国家基本药物政策最重要的排头兵，应采取以下措施：保证所有医疗卫生人员能拥有基本药物目录，医护人员的培训内容应增加基本药物方面的知识，在执业医师(药师)考核时包括基本药物的内容；国家应在医院推行其制定的处方集和标准治疗指南。

3.3 应根据《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》要求，使绝大部分《医保目录》药物均从《国家基本药物》中产生，严格控制非基本药物的《医保目录》乙类药品数量，使厂家意识到进入《国家基本药物》的重要性，同时以医保用药带动基本药物的使用。这样才能保证临床药师在指导临床用药过程中不会顾此失彼。