临床药师职责——促进基本药物合理应用

基本药物政策与合理用药的有机结合成为WHO致力于公众健康的一项重要策略。根据WHO合理用药专家委员会提出的药物合理应用定义（1985），形成临床合理用药判断标准：①按药物临床用药适应症选用药物；②所用药物对受治患者而言，具备有效、安全、适当和经济四要素；③个体化地确定临床用药剂量、用法及疗程；④受治患者应无所用药物的禁忌，力求所用药物对受治患者引发不良反应的可能性最低；⑤药物的调配适当，并提供适合患者阅读的有关药品资料；⑥患者对临床所用药物有良好依从性。北京市通州区潞河医院从2008年开展临床药师下临床工作，在促进临床合理用药方面进行了尝试。本文通过对临床药师在工作中的实践体会，总结临床药师在促进临床合理用药方面的作用，为临床药学工作的进一步开展奠定基础。

1 促进医院对基本药物的管理

为控制抗菌药物的滥用，减少药物不良反应，推进抗菌药物的合理应用，笔者所在医院制定了抗菌药物分级管理原则。第一线药物为疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。第一线药物主要为基本药物目录内的药物。第二线药物为疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。第三线药物为疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。初级职称医生只能使用一线抗菌药物。根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治以上医师同意后方可使用。需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师同意后方可使用。同时，以科内业务学习的形式，由临床药师向医护人员宣传基本药物的合理使用，讲解药动学与药效学方面的相关知识，以提高合理用药水平。现在，本院门、急诊基本药物使用已渐趋合理，门、急诊抗菌药物处方不合格率从刚开始管理时的0.94%，下降到现在的0.063%；抗菌药物占全部药品比例从开始的25.36%，下降到现在的22.17%，逐步趋近国内管理领先医院的控制比例，全院药品总收入比例也随之持续下降[3]。

2 协助医生制定给药方案

医生的用药习惯也影响着合理用药：有些临床医生往往是凭借经验开出处方；临床医生更多考虑高新技术和新药，往往忽视了基本药物的作用。药师则更多地关注药物的有效性、安全性等合理应用问题。有这样一病例：患者，女性，56岁，于2009年2月17日入院，入院前十天无明显诱因出现咽痛，无咳嗽咳痰，一天前伴有头痛，并有频繁恶心呕吐，无咖啡色，非喷射性，查体可见脑膜刺激征。腰穿CSF检查：压力＞300mm H2O，总细胞4000/cmm，白细胞3000/cmm，多核90%，单核10%，TP2.57g/L，GLU2.73mmol/L，涂片示G+链球菌，考虑化脓性脑膜炎。给予头孢哌酮/舒巴坦6g/d抗菌治疗。3月7日，颈抗阴性，脑脊液生化示：TP 0.49g/L，余正常。脑脊液常规示：总细胞50/cmm，白细胞30/cmm。3月17日，患者头痛症状完全缓解，无发热，体征消失，脑脊液生化正常，脑脊液常规示：总细胞22/cmm，白细胞18/cmm，加用青霉素800万U，Q12h联合抗菌治疗。3月23日，脑脊液生化正常，脑脊液常规示：总细胞30/cmm，白细胞22/cmm。医生考虑头孢哌酮/舒巴坦虽然前三周具有很好的抗菌作用，使脑脊液白细胞数明显下降，但三周后抗菌作用不明显，脑脊液白细胞数在30左右徘徊，不再持续下降。临床药师分析，细菌性脑膜炎首选青霉素，青霉素为时间依赖性抗生素，按照《2004年北京地区抗菌药物应用指南》推荐的剂量，可给药400万U，Q4h，停用头孢哌酮/舒巴坦。因头孢哌酮/舒巴坦与青霉素同属β内酰胺类杀菌剂，没有必要联用。随着抗菌治疗的进展，血脑屏障的功能逐渐恢复，药物不易透过血脑屏障，可联合应用磺胺类药物增效联磺1g，bid，po。医生接受建议，4月3日，患者未诉不适，饮食睡眠好，颈抗阴性，脑脊液生化TP0.46g/L，余正常。脑脊液常规示：总细胞10/cmm，白细胞8/cmm。患者病情稳定，脑脊液基本正常，出院。嘱其不适随诊。在这一病例中，临床药师运用自己的专业知识，与临床医生有效沟通，促进了基本药物的合理应用。

3 开展对患者的用药教育

某些药品生产企业通过改变药品剂型、增加规格或是化学修饰后，按新药申请并通过审批，这必然导致新药不新，价格却一提再提。而受虚假广告的影响，一些患者盲目推崇新药、进口药和广告药。相反，医生开的对症的基本药物往往不被认可。临床药师通过用药咨询向患者进行用药宣教，提高患者用药依从性。

美国药剂师协会对药学服务的定义是：药学服务是提供直接的、负责的药物治疗，目的是让患者达到一个明确的治疗目标，进而改善和提高患者生存质量的确定结果[2]。药物合理应用包括用药适应症恰当选定，确定用药剂量和足够的个体化用药疗程，对患者和社会的经济负担较低[3]。这也是临床药师努力的方向。