中西医结合治疗糖尿病性视网膜病变的新进展

李德坤

（福建中医学院，福建 福州 350000）

糖尿病性视网膜病变 （Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病最常见且较严重的微血管循环障碍性眼部并发症，是四大致盲眼病之一。根据国内外文献报道，糖尿病的发病率占世界总人口的1.5%～5%，我国糖尿病患病率已达1%～2%，而且还以1‰的速度逐年增加。在糖尿病人数增加，寿命延长的基础上，糖尿病的治疗出现了死亡率下降，而失明率逐渐增高的矛盾现象，因而糖尿病所致的失明已被列为糖尿病三级预防 （延缓和/或预防糖尿病并发症）之重点。因此，研究和探索糖尿病所致的视网膜病变的发生和有效的治疗方法，是摆在眼科工作者面前的艰巨任务。

1 DR的中医药治疗

1.1 病因病机

DR祖国医学称为消渴目病，属视瞻昏渺、云雾移睛、血灌瞳神等范畴，是消渴病后期严重的并发症之一。《证治要诀》云：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”，指出了精血亏损是消渴病致盲的主要病机。现代一般认为DR与脾胃及肝肾密切相关。责之肝肾者，认为消渴日久损及肝肾之阴，精亏液少，不能上承于目，目失所养，久病致瘀，虚火灼络致出血［1-2］。责之脾胃者，认为脾胃功能虚弱，痰湿内停，湿聚日久痰瘀阻滞于眼脉，发为DR［3-4］。但大多数专家认为DR的病理过程为阴虚，逐渐发展为气阴两虚，最终阴损及阳，阴阳俱虚［5-6］。

1.2 辨 证

据文献报道，DR的辨证不外乎气虚、阳虚、阴虚、血虚、血瘀等。金明［7］认为DR一般分为阴虚燥热、气滞血瘀、内生痰瘀、痰瘀互结4型；中国中医药学会消渴病专病委员会将其分为气阴两虚，经脉不和（早期）、痰瘀互结，阴损及阳（中期）、气血阴阳俱虚，痰湿瘀郁互结（晚期）［3］。

1.3 专方论治

DR的专方治疗，各专家大多是在益气养阴、活血化瘀的基础上联合补肾健脾温阳等法，达到治疗DR的目的，有很大成效。如陈建军［8］用血府逐瘀汤加减治疗DR 68例，结果有效率为83.33%。王小川等［9］通过对气阴两虚型DR患者治疗3个月发现服用滋肾健脾化瘀片能改善视网膜内层血液循环，疗效确切。

1.4 针灸治疗

针刺治疗可使气机调达，气血通畅，加快出血、渗出的吸收，减少后期并发症，达到治疗目的。杜佐华［10］证实了调理脾胃针法对糖尿病患者的血糖、血脂、糖代谢有较好的调节作用，有利于DR的整体控制和恢复。

1.5 现代中药药理的研究

王敬等［11-12］认为银杏叶提取物不仅能改善血液流变学状态和眼底微循环，对缺血所致的神经节细胞损伤也有保护作用。现代药理研究表明，黄芪、山萸肉、葛根均可以能降低血小板黏附率、血液黏稠度、改善微循环、减少血栓形成；女贞子可降低血糖和血脂；三七和山药可降糖，也可提高组织对缺氧的耐受力［13-14］。补阳还五汤可改善血流变状态及血流动力学指标，抗氧化，抗炎和调节免疫［13］。血府逐瘀汤能有效促进视网膜出血、渗出物的吸收，减轻视网膜毛细管渗漏和纤维增殖［15］。

2 现代医学治疗

DR是糖尿病的严重并发症之一，对病人监测尿糖、血糖的基础上，调整饮食、控制体重、运动干预口服降糖药物或应用胰岛素强化治疗［16］，使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范围，以期有效地预防、延缓并发症，尤其是患者视力的恢复和延缓损害，提高生活质量［18］。

2.1 药物治疗

2.1.1 抑制新生血管形成的药物

2.1.1.1 血管内皮因子抑制剂 血管内皮生长因子抑制剂可以很好的和血管内皮生长因子结合，进而抑制血管内皮生长因子抑制剂受体，阻断其刺激血管内皮细胞增殖，进而阻断了新生血管的形成［17］。

2.1.1.2 蛋白激酶C抑制剂 蛋白激酶C抑制剂可以有效地控制蛋白激酶C受体的水平，防止组织缺氧，阻断血管内皮生长因子表达和血管内皮细胞增殖，进而控制新生血管的形成。蛋白激酶C抑制剂，不仅阻断视网膜缺血相关的新生血管形成［18］，还可以改善糖尿病早期视网膜的低灌注状态，减轻 DR患者视力下降和黄斑水肿等［19］。

2.1.1.3 其他 赵红姝等［18］通过研究发现口服碳酸酐酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制药ACEI可以有效的抑制新生血管形成，提高视力。

2.1.2 糖代谢异常调节药物

2.1.2.1 抗氧化剂 抗氧化剂可有效抑制DR毛细血管周细胞损伤，阻止视网膜代谢和组织病理学异常，进而阻止新生血管和黄斑水肿。

2.1.2.2 糖基化终末产物抑制剂 最常用糖基化终末产物抑制剂药物氨基胍（AG），它能有效地抑制糖基化终末产物的形成，使视网膜毛细血管通透性增加，维持视网膜血流动力学，避免 DR［20］。

2.1.2.3 阿司匹林 DR患者大多有血栓形成的倾向［21］。口服阿司匹林，可维持正常血-视网膜屏障，改善视网膜血液循环，延缓DR的进展［22-23］。

2.2 激光治疗

2.2.1 激光光凝原理 激光光凝治疗是目前治疗DR最直接有效的方法。其原理是破坏了视网膜外层，降低了外层视网膜的新陈代谢和耗氧量，使视网膜内层得到更多的营养和氧供应；使视网膜变薄，使脉络膜血管的氧供给视网膜内层；使小动脉收缩，使扩张的小静脉和毛细血管收缩和闭塞，从而减少渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；封闭大片无灌注区使视网膜缺血得以改善，从而减少因缺血而诱导的新生血管生长因子如血管内皮生长因子等的分泌，减少新生血管形成和使之消退［24］。

2.2.2 单波段激光治疗 组织学研究证明，眼底激光的组织损害主要局限于视细胞和视网膜色素上皮层，可治疗黄斑部病变和眼底血管病变。杨忠昆等［24］使用532 nm半导体激光，对76例（135眼）依病变行适合的光凝方法治疗，光凝后视力增进58眼（42.96%），视力无变化 66眼（48.89%），视力下降11眼（8.15%）。

2.2.3 多波长激光治疗 多波长激光治疗是眼底激光治疗发展的趋势。绿光：血液及视网膜色素上皮高度吸收，叶黄醇少量吸收，易掌握治疗终点，晚期光斑瘢痕色素紊乱轻。黄光：血液高度吸收，散射小，可有效穿过白内障，叶黄醇不吸收，保护黄斑区内层视网膜。红光：可穿透血液、脉络膜深层。因其穿透力强，血红蛋白对其不吸收，所以白内障、玻璃体出血多用红光，黄斑病变多用黄光，全视网膜光凝多用绿光。 都亚娟等［25］使用氪激光机（绿光、黄光、红光、黄绿光）为增殖前期及增殖期的DR患者180例350眼行光凝治疗，有效323眼，总有效率为92.3%。

2.2.4 激光治疗时机选择 靶器官的损害，是随着病情的的发展而逐渐加重的，所以疾病都要 “早发现，早治疗”，这也是中医 “治未病”思想的体现。魏光杰等［26］对不同时期DR患者行激光治疗后进行疗效观察，发现DR的早期、增殖前期激光治疗的治愈率显著高于晚期增殖型期。

2.3 中药联合激光治疗DR病变

激光治疗效果显而易见，但激光治疗有很多副作用，如光斑反应性水肿、光损伤、视网膜对光敏感度下降等，且激光不能改变疾病的病程发展。长期以来，不少学者采用中药治疗DR，并显示出在治疗视网膜病变、促进玻璃体积血的吸收、改善视功能以及减轻激光副作用等方面有一定的疗效。但中药不能消灭新生血管和视网膜无灌注区，不能阻止新生血管所致的出血。采用中药联合激光治疗DR，可促进出血、渗出的吸收，可缩短病程，减少DR发展到视网膜脱离的概率，扬长避短，达到治疗的最佳效果。吴权龙等［27］对确诊为增殖前期及增殖期的DR患者使用散血明目片联合激光治疗视力提高和不变率为90.3%，优于单纯激光治疗的76.8%。喻青等［28］采用视网膜光凝联合糖明汤治疗DR 38眼；有效率为 84.2%。

2.4 玻璃体切除术

玻璃体切除术主要用于玻璃体严重出血无法进行光凝及牵拉性网脱患者，是针对玻璃体收缩及其并发症进行治疗，目的在于解除黄斑及其他视网膜牵拉，恢复屈光间质的透明性，以利于视网膜光凝治疗。邵翠玲［29］通过对83例行玻璃体切除治疗糖尿病视网膜病变患者进行的临床观察和护理，证明了玻璃体切除术是防止视网膜脱离和黄斑裂孔的最直接有效的手段。

3 结 语

糖尿病患者的药物、食物依从性差，医生DR知识、经验的不足以及治疗范围小是DR高发的主要原因。因此加大宣传教育力度，使DR深入人心；加大普检范围，力争早发现、早治疗；把握糖网病光凝术的最佳有利时机，合理选择光凝方法，加以中药治疗，为病人解除痛苦，带来光明。

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