临床药学在淋巴肿瘤科的实践

北京肿瘤医院（100142）张关敏 刘红 张艳华

霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤化疗患者具有如下特点：治疗过程复杂、化疗方案常为多药联合、辅助治疗药物较多，患者同时患有其他基础疾病。本文主要介绍在淋巴肿瘤科从事临床药学工作的方式与心得体会，供同行参考。

1 临床实践

1.1 参与临床交班查房 每天早上参加临床的交班和查房，并参与疑难病例、死亡病例讨论等，为临床医生和护士提供相应的药学咨询服务。通过交班与查房了解病区患者的动态，有利于对病区患者情况的全面掌握，筛选出需要特殊药学监护的患者，例如当日进行化疗者在治疗过程中发生不良反应者，病情复杂、合并使用药物较多者，并对其进行特殊关注。

1.2 患者用药教育 针对需要药学监护的住院患者进行用药教育，告知患者化疗过程中可能出现的不良反应及处理方法，例如多柔比星使用后尿液颜色会变红，让患者有心理准备，消除其紧张情绪。向患者解释所使用药物的作用，服用注意事项等，并回答患者关于药物方面的问题。例如淋巴瘤骨髓患者需口服氯膦酸二钠胶囊，药师应向其解释正确的服用方法：应早晨空腹服用，在之后的1小时内禁食、禁水（白水除外），且不能与含钙或其他二价阳离子的牛奶、食物或药物同服，避免影响其吸收而降低药效。对患者进行用药教育过程中，尤其关注合并慢性疾病，例如糖尿病、高血压等需要长期规律服药患者，通过用药教育，提高服药依从性。例如，患者田某，男性，51岁，糖尿病病史7年余，未规律服用降糖药，入院后测晚间血糖30mmol/L，次日晨起血糖20mmol/L，药师在用药教育时，向其说明规律服用降糖药对于控制血糖的重要性，患者表示理解。

1.3 审核病区医嘱 利用HIS系统对病区医嘱进行审核，遇到不合理情况适时与主管医生沟通。审核医嘱过程中应特别注意某些化疗药物有极量限制，如长春新碱单次剂量不超过2mg；某些药物对溶媒有特殊要求，如奥沙利铂只能用葡萄糖溶液配制；需注意患者肝肾功能情况，遇有需要根据肾功能调节剂量的药物，根据所计算出的肌酐清除率调节给药剂量；关注药物配伍禁忌，例如查看某患者的医嘱：还原型谷胱甘肽1.2 g、维生素k1注射液10 mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中同时静脉滴注，由于维生素k1和还原型谷胱甘肽具有配伍禁忌，建议将维生素k1注射液单独肌内或皮下注射，经与主管医生沟通后，建议被采纳。

1.4 为患者建立药历 药历内容包括患者基本情况、现病史、既往史、既往化疗方案及评效结果，此次入院各种检验、检查的客观记录、治疗方案、用药情况及用药合理性分析、可疑药品不良反应情况、相关的病程记录等。通过对典型患者疾病进程和用药情况的分析，可提高药师临床实践能力。

1.5 监测药物不良反应并上报 临床查房中药师应关注患者用药后的反应，发现可疑药物不良反应后，对其进行追踪监测并上报。要善于从发生的不良反应中发现问题，例如某段时间输注奥沙利铂过敏反应发生较多，通过询问病区护士给药细节得知，在输注奥沙利铂前后习惯用生理盐水冲管。奥沙利铂说明书上明确指出只能用葡萄糖注射液溶解，冲管后输液管路中残留的生理盐水和奥沙利铂接触后，可能对药物的稳定性造成影响。在分析完原因以后，与临床医生护士进行沟通，改用葡萄糖溶液冲管，过敏反应发生率也因此下降。

1.6 对护士执行医嘱情况进行关注 护士是医嘱的最终执行人，护士使用药品的环节在药品合理使用中很重要。应关注输液滴注速度、药物输注时是否需要避光、药品配置后的稳定性以及及时使用等。发现护士不规范的操作时应予以指出，给予解释说明。

2 体会

2.1 正确定位临床药学工作 明确药师去临床不是监督医生和护士，而是利用自己的专业知识给医生和护士提供帮助，因此须保持谦虚的态度，多向有经验的医生学习，弥补临床经验的不足，提高临床实践技能。患者病情复杂多变，医生对其诊断治疗也非常复杂，肿瘤内科医生在长期的实践中，对自己的专科用药都有深入研究，例如对化疗方案的选择、常用化疗药物的毒性反应、患者用药后的表现等，远比药师熟悉。因此，药师在临床不必花很多精力在病情诊断、化疗方案选择上，而应该发挥自己的药学专长，在药物的合理应用过程以及对患者的用药教育方面给予更多关注。

2.2 开展临床药学工作所需要的知识储备笔者认为，做好淋巴肿瘤科临床药师，至少需要掌握两方面的内容。临床医学相关知识：熟悉淋巴瘤的症状体征、诊断检查、常见病理分型、治疗方案选择等知识；熟悉相关指南，如NCCN非霍奇金淋巴瘤治疗指南、止吐指南、成人和小儿癌痛治疗指南等；掌握淋巴瘤常见化疗方案，如R-CHOP方案、DICE方案、ABVD方案等所包含的化疗药物剂量、给药时间与方法等。药学相关知识包括：常用化疗药的作用机制、用法用量、不良反应等。化疗常见并发症，如骨髓抑制、恶心呕吐时的处理方法，化疗后粒缺合并发热的患者抗生素的选用等。尤其应关注与临床使用相关的注意事项、配伍禁忌，如顺铂输注时应避光，依托泊苷稀释后浓度应不超过0.25 mg/ml，紫杉醇注射液输注时需使用非聚氯乙烯材料的输液器；通过院内HIS系统熟悉该病区患者的病情及用药。

2.3 熟悉药剂科内部工作流程 临床药师应该对本院已有药品非常熟悉，在医生和护士遇到问题时，才能给予指导和帮助。另外，需熟知临时购药申请程序、正式购药申请程序等规章制度。要与科内各部门，如药库、病房药房等建立良好的合作关系，在临床上遇到问题时，可寻求他们的帮助，共同为临床解决实际问题。

2.4 与患者沟通时应注意谈话方式与技巧肿瘤病人因病情特殊，在与患者沟通时应充分了解患者及其家属的情绪与心理特征。谈话最好多涉及药物相关的知识，不对患者病情或治疗方案选择发表评论。

2.5 结合科室实际情况，将临床药学工作开展得更深入 淋巴肿瘤科有一些特殊的治疗方案，例如大剂量甲氨蝶呤化疗联合四氢叶酸解救，自体或异基因造血干细胞移植。可以针对此开展甲氨喋呤的治疗药物浓度监测，根据所监测的血药浓度值调整四氢叶酸的解救方案，为临床提供参考。并进行一些群体药物动力学研究，探讨不同病人对甲氨喋呤清除率快慢差异的原因。