新型农村合作医疗制度下农民经济行为分析及启示＊

王珺红 唐 娜

(中国海洋大学经济学院,山东 青岛 266100)

农村合作医疗,是中国农村社会通过集体和个人集资,为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度。随着经济体制改革的推进,农村合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体,加上制度本身固有的缺陷,传统合作医疗开始出现大面积滑坡,大部分农民成为自费医疗群体,疾病经济负担日益沉重,“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。为此,2002年10月,国务院明确提出,要在全国农村建立新型农村合作医疗制度,而且到2010年这一制度要基本覆盖农村居民。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。应该说新型农村合作医疗制度的建立从长远角度来看是一件惠农利民的好事,然而这种强制性的制度变迁势必对农民以往的认识形成一定的冲击,面对新型农村医疗合作制度,面对失灵的新型农村医疗市场,农民会选择什么样的经济行为,这种行为选择背后的制度缺陷又是什么?本文试图借助无差异曲线分析方法,分析农民的经济行为,进而反观新型农村合作医疗制度存在的缺陷,以便针对这些缺陷给出完善新型农村合作医疗制度的思路。

一、文献回顾

作为解决农民医疗保障问题的一项创新性的举措,新型农村合作医疗制度的出现引起了学术界的极大关注,许多学者围绕这一问题进行了探索和研究。(1)究其宏观意义,学者们认为新型农村合作医疗制度加大了政府的支持力度,突出了以大病统筹为主的合作方式,提高了统筹层次,明确了农民自愿参与原则,赋予农民知情权和监管权,实现了由分散管理向集中管理和管理与监管并重的转变,并配套建立了医疗救助制度,对我国农村医疗保障问题的解决产生了重大影响,对于中国社会,尤其是农村社会来说具有极为重要的意义。[1][2](2)究其微观影响,学者们或者采用分层整群随机抽样方法,考察农民的门诊与住院医疗费用变化情况,或者运用效用与收益法分析新型农村合作医疗制度对农民参合行为的影响。[3][4](3)究其运行模式,学者们分析比较了国内外的模式,对农民参与的组织模式进行研究,提出分散化的个体模式、行政化的代表模式和独立化的集体模式。[5][6]还有学者从理性政府与理性农民的简单博弈视角,对新型农村合作医疗制度的进入机制进行了分析,认为政府是否为新型农村合作医疗供款,农民是否参加新型农村合作医疗上存在着一种非对抗性、不完全信息、动态的合作博弈。[7](4)究其参与主体,学者们分析了新型农村合作医疗利益相关主体的行为；对新型农村合作医疗制度中的政府责任做了讨论,认为实现政府责任的回归,增加政府的责任承担,才能重构和完善农村合作医疗制度。[8][9](5)关于现行制度存在的问题及相应的完善措施,学者们围绕着参保模式、筹资水平、补偿模式、支付模式等方面进行研究,认为应该从整合资源、增加筹资来源,改革支付模式等角度加以完善。[10][11][12][13]

综上分析,学界对于新型农村合作医疗制度的研究,绝大多数停留在制度本身,如制度特点、筹资机制、组织模式等,而对于利益相关主体层面的研究更多的是强调政府的责任,虽然对农民行为的研究有所涉及,但却仅限于行为本身的研究,而没有通过分析农民的经济行为反观新制度的缺陷；另外,研究方法上仅限于逻辑推理和简单定性分析。基于此,本文从农民经济行为视角对新型农村合作医疗的制度设计加以考察,借助无差异曲线分析建立研究框架,通过反观农民的经济行为,分析新型农村合作医疗制度的运行及不足。

二、新型农村合作医疗制度的特点和运行现状

(一)新型农村合作医疗制度的特点

与传统农村合作医疗制度相比,新型农村合作医疗制度资金来源渠道更多,统筹层次更分明,监管制度完善透明。(1)在资金筹集上,实行多方筹资。新型农村合作医疗制度实现了从“以个人投入为主”向“个人、集体、政府多方筹资”的转变,突出了各级财政给予一定的资金支持和引导,完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。(2)在合作方式上,突出了以大病统筹为主。新型农村合作医疗主要补助因大额医疗费用或住院费用导致的“因病致贫”和“因病返贫”的问题,而对没有患过大病的人,要安排进行一次常规性体检。(3)在管理方式上,加强了政府监管机制。由于工作的复杂性和艰巨性,新型农村合作医疗制度强调起步阶段政府的组织、引导和监管,这很好地克服了传统合作医疗管理松散的弊端。同时农民知情权和监督权的赋予,使制度更透明、更公平。(4)扶贫与医疗救助相结合。新型农村合作医疗制度规定,对于出资困难的农民,由民政部门和扶贫部门资助其参与新型农村合作医疗,同时对于合作医疗补助之后仍有较大困难的农民,再给予医疗救助。

(二)新型农村合作医疗制度运行现状

截至2008年底,我国已有2729个县(区、市)开展了新型农村合作医疗,参合农民8.15亿人,参合率为91.5％。

图1 新型农村合作医疗制度覆盖情况资料来源：卫生部统计信息中心,《我国卫生事业发展统计公报》整理所得。

但是,从目前我国各地实施的实际情况分析,由于受农村卫生事业投入、医疗卫生体制和机制,以及人才、设备、城乡二元体制等多方面因素的制约,新型农村合作医疗制度实施后,一些问题也凸现出来,如资金筹集的稳定高效性难以保证、管理环节薄弱、新农合覆盖范围还不是很高,等等。这一切与新农合的需求主体——农民的参与积极性不高有很大的关系。对于农民的参与积极性不高这个问题需要从农民的“入社消费”决策的经济行为入手进行分析。

三、农民“入社消费”决策的经济行为分析

(一)农民“入社消费”决策的影响因素分析

要使潜在的“入社消费”转化为现实的“入社消费”,必须具备三个条件：(1)农民对这种新型医疗合作社的需求；(2)农民对新型医疗合作社这种特殊商品的经济支付能力,即支付会费的能力；(3)农民想要的医疗服务与新型医疗合作社所提供的服务要相吻合。因此,“入社消费”是一个综合的社会经济现象,除了受到预算收入这一根本性因素影响外,还包括农民对新型医疗合作社的认识和个人的偏好、新型医疗合作社服务种类和质量等因素的影响。

1、预算收入因素

经济收入是决定农民“入社消费”的决定性因素,农民“入社消费”需求总量与农民经济收入呈正相关关系,同时会费的高低也是决定农民入社的因素之一。会费低,“入社消费”需求总量高；会费高,“入社消费”需求总量低。

2、农民的风险认知因素

新型农村医疗合作社所承保的是风险,即农民患病的风险。农民“入社消费”需求总量与患病概率呈正相关关系,患病概率越高,患病范围越广,“入社消费”需求总量也就越大。但所有这些都有赖于农民对患病概率有一个正确的认识和比较准确的评价。只有农民对自身面临的各种风险有一个正确的认识时,才会产生“入社消费”需求,进而才会形成“入社消费”行为。

3、新型农村合作医疗机构服务质量因素

新型农村医疗合作机构服务质量主要体现在服务态度、人员素质、职业道德,以及经营环境等层面上。目前,广大农民之所以对“入社消费”采取谨慎、观望态度,在很大程度上同新型农村合作医疗机构的服务质量、服务水平和服务方式与农民消费者的期望存在较大距离有关。“新型农村合作医疗制度”服务质量是约束我国农民“入社消费”提升的因素之一。由于经济补偿给付取决于农民患病是否发生,“入社消费”实质上是一种不确定的承诺式消费行为,因此人们更加看重新型农村合作医疗机构提供的服务。如果农民消费者的优质服务期望不能得到满足,将会改变、抑制他们的“入社消费”决策,而且新型农村合作医疗的商品属于非必需商品,因此其需求弹性大于1,一旦会费发生细微的变动都会影响“入社消费”的较大变化。

(二)预算收入约束下的农民“入社消费”决策均衡分析

农民的风险认知、医疗机构的服务质量等因素虽然是农民进行“入社消费”决策的影响因素,但是在一定的社会发展阶段和社会背景下,此类因素具有一定的稳定性,因此我们在对农民“入社消费”决策进行均衡分析时,假设其他影响因素固定不变,主要从农民的成本收益角度,选取预算收入作为约束条件进行分析。下面对农民的“入社消费”进行单期分析(以年为单位)。

1、基本假设

(1)农民年均预算收入为 I；(2)农民一年内患大病的概率为P；(3)患病就诊所需总费用为C；(4)农民加入新型农村合作医疗机构所需交纳会费为k；(5)农民入社患病后,从新型农村合作医疗机构获得的补偿额度为 K；(6)I1为农民未患病时财富期望值,I0为农民患病时财富期望值；(7)农民的效用函数为凹函数。

2、预算收入约束线的求取

在农民年均预算收入为I,患病概率为P的前提下,预算收入约束线的初始禀赋点A为(I-C, I),“入社消费”后的禀赋点B为(I-k-C+K,I-k),因此预算约束线为：

3、“入社消费”决策均衡分析

构建效用函数为：

U＊=U＊(I0,I1,P,1-P)=P＊u(I0)+(1-P)＊u(I1)

农民“入社消费”效用最大化均衡分析(如图2所示)

图2 农民“入社消费”效用最大化均衡

农民的期望效用为：

农民“入社消费”决策均衡点为预算收入约束线与效用函数的切点,此时边际替代率等于预算收入约束线斜率,即：

通过上面的分析我们可以看出：农民在进行“入社消费”决策时,会综合考虑年均预算收入、一年内患大病概率、加入新型农村合作医疗机构所需交纳会费、患病后从新型农村合作医疗机构所获得的补偿额度等因素的影响。农民的“入社消费”需求整体上与入社会费呈负相关关系,与预算收入、患病概率、就医成本成正相关关系。而就个体农民来说,不同的农民存在着不同的个体特征,其预算收入、患大病概率等情况不尽相同,因此,如果对不同的农民收取相同的会费,个体农民会基于个人不同的预算收入情况、患大病概率等因素做出不同的决策选择,会出现“逆向选择”和“柠檬市场”等经济现象的产生；同时现行“新农社”会费实行固定标准,忽略个体的差异性,对不同情况的农民收取相同的会费,具有一定的不合理性,从某种程度上违背了“公平原则”,影响了农民的参与热情；另外,目前社会上普遍存在着农民缺乏医疗风险防范意识和互助共济的理念、合作医疗机构服务质量不尽人意等现象,这些都进一步增加了农民作出正确消费决策的难度,从而影响着其参社积极性。而且上文通过对相关数据统计和分析,发现自新型农村合作医疗制度实施以来,其覆盖率与参与率并没有达到预期的效果,有相当一部分农民对“新农社”持有观望的态度,这在一定程度上制约了新型农村合作医疗制度的有效实施和推广。

四、启示

新型农村合作医疗制度建设是一项需要不断探索的系统工程,为了使之更有效地服务于新农村建设,使农民得到更多的实惠,提高农民满意度,我们必须就遇到的问题提出解决方案或思路,不断丰富其内涵与功能,使之逐步完善。鉴于此,我们应该做到以下几点：

第一,制度设计应从保障农民的权益和实际需求出发,在兼顾公平与效率的前提下,体现以民为本的思想。新型农村合作医疗制度的设计需要以基本的价值观念作为其依据,新型农村合作医疗制度是新时期为解决农民医疗需求问题而建立的一项社会保障制度,成败的关键在于是否充分提供基本医疗健康服务,体现并保障农民的基本权益。因此新型农村合作医疗制度的设计不应该过分强调“以大病统筹”为主,而从农民的权益和实际需求出发,解决农民亟需解决的问题。因为常见病和多发病的预防和治疗也是目前农村所普遍需要的医疗服务,所以,新农村合作医疗制度应该丰富其保障内容,符合农民现实需要,刺激农民的“入社”消费需求。

第二,立足于不同层次的农民的消费需求,引入新型农村合作医疗制度弹性机制。改革资金筹集机制,保证资金筹集标准的合理性。制度规定,入社的农民每人每年负担10元的筹资,忽略了农民缴费能力的差异性,从某种程度上来说这种做法有背公平性原则,改革会费标准,破除入社门槛的一刀切措施,引入弹性机制,实现入社标准的层次化,推行会费与经济收入挂钩,这样既能体现出公平性原则,还能有提高农民入社的积极性。如东部沿海地区,人们的平均收入水平较高,社费标准可以适当上调,根据农民的支付能力制定合理的比例标准；中西部经济发展比较落后的地区,要提高政府的补助力度,降低农民支付社费的额度,以此鼓励不同层次农民的入社积极性。

第三,实行差异化的农村医疗保障模式。我国农村医疗保障的模式主要有福利型、风险型、福利风险型。由于我国东中西部农村地区的经济社会发展差异较大,因此应根据不同的模式建立不同的农村医疗保障形式,对于收入相对较高的农村地区适当提高风险型合作医疗的比重。加快推进新型农村合作医疗制度覆盖的同时,必须积极稳妥地同步推进多层次农村医疗保障体系建设,从而形成医疗补助、医疗救济、医疗保险等多种形式的医疗保障模式,因地制宜地选择多样化的模式。

第四,提高农民医疗风险防范意识,树立互助共济理念。首先,建立经常性的宣传机制和组织体系,通过宣传教育及相关的培训,增强农民对新农村合作社医疗的了解与认识,同时提高农民风险防范意识,树立互助共济的理念,动员农民积极入社。其次,增强保障基金运营的透明性、安全性。农民参社积极性不高,在很大程度上来自对政府和医疗机构的不信任,让医疗合作社资金筹资机制和运营环节更加透明化,将大大降低农民的“不安心理”以吸引更多的农民入社。

第五,完善农村医疗结构组织体系,提高新农村合作社医疗的服务质量。首先,原有农村卫生医疗机构和组织医疗水平较低,为农民提供医疗服务的质量较低。因此要加大对村级医疗卫生机构的财政支持力度、挖掘和培养农村医疗保健人才,重视对农村医疗卫生机构的基础设施投资建设,构建比较完善的农村医疗健康保障体系,使农民“有病可医”。其次,合作医疗服务体系要引入竞争机制。在新农村合作医疗制度实施过程中对合作医疗机构的选择要尽量避免行政干预,无论民营医院还是公办医院、地方医院还是中央隶属医院都应该置于同一个平台,公平竞标,以增加合作医疗机构的竞争压力,提高医疗资源的配置效率,改善医疗服务质量。

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