盐酸戊乙奎醚对长时间全麻手术肺内分流的影响

王美华 黄绍强

(复旦大学附属妇产科医院麻醉科,上海 200011)

全麻时在行机械通气情况下,肺内气体分布受到损害,尤其长时间手术可引起机械通气相关肺损伤[1],导致肺通气/血流比例失调,肺内右向左分流增加,因此,术后低氧血症是全麻的常见并发症之一[1]。盐酸戊乙奎醚是一种新型长效选择性抗胆碱能药,能选择性阻滞M 1、M3受体,可减少呼吸道黏液分泌,松弛呼吸道平滑肌,解除肺小血管平滑肌痉挛[2];因其对M2受体无明显作用,故不增加心率,也不影响心律变异性,血流动力学较稳定[3]。术中应用呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)通气可增加功能余气量,预防和治疗肺泡萎陷,使肺泡复张[4];同时PEEP可使肺顺应性增加,V/Q比例适当,从而有效预防肺内分流,改善氧合[5]。本研究以术前阿托品联合术中PEEP通气作为对照组,观察仅术前应用阿托品或盐酸戊乙奎醚对预防肺内分流的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月—2009年7月45例于复旦大学附属妇产科医院行择期广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,年龄20～60岁,患者均无肺部感染及其他呼吸系统合并症,手术时间不短于4 h,随机分为阿托品组、盐酸戊乙奎醚组和 PEEP组,每组15例。记录患者一般状况,包括年龄、身高、体质量、手术时间、术中出血量等。

1.2 方法 患者入手术室后常规监测心电图、无创血压和动脉血氧饱和度(SpO2),行右颈内静脉穿刺置管,静脉持续输注乳酸钠林格液。患者右侧卧位,于L2～3行硬膜外穿刺置管,平卧后回抽硬膜外导管无血液和脑脊液,注入1.73%碳酸利多卡因3 mL试验量,观察5 min患者无特殊不适,则注入0.5%罗哌卡因使患者硬膜外阻滞平面达T 8至T6。行右桡动脉穿刺置管连续监测动脉压,于吸空气状态下(FiO2为21%)采集动脉血进行血气分析,计算术前肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2][5]。P(A-a)O2＞25 mmHg者可能存在肺氧合功能不全[5],将其剔除出研究。5 min后准备全麻诱导,诱导前1 min,阿托品组和PEEP组静脉注射阿托品0.25 mg,盐酸戊乙奎醚组静脉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。以芬太尼0.2 mg、丙泊酚 2 mg◦kg-1、琥珀胆碱1.5 mg◦kg-1进行全麻诱导,气管插管后纯氧(FiO2为100%)机械通气,通气模式为间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV),阿托品组和盐酸戊乙奎醚组设置PEEP为 0 cmH 2 O,PEEP组设置PEEP为6 cmH2 O,调节呼吸参数使呼气末二氧化碳(PetCO2)维持于35～40 mmHg。全麻维持采用丙泊酚持续输注,间断按需静脉注射顺式阿曲库铵,每隔45～60 min硬膜外推注0.5%罗哌卡因5 mL。术中心率低于50次◦min-1则静脉注射阿托品0.25 mg(称为阿托品追加剂量),术中血压降低幅度超过基础值30%或收缩压低于90 mmHg则静脉注射去氧肾上腺素50μg。开始缝皮时停止输注丙泊酚,追加0.25%罗哌卡因8 mL硬膜外镇痛,并通过中心静脉导管连接PCIA镇痛装置。手术结束待患者自主呼吸恢复(呼吸频率＞12次◦ min-1,潮气量 ＞300 mL),呼之睁眼,正压拔管,入麻醉后监护室(PACU),面罩吸氧40 min后吸空气20 min,于此吸空气状态下(FiO2为 21%)采集动脉血行血气分析,计算术后P(A-a)O2。观察术后24 h患者不良反应和并发症的发生情况。

1.3 统计学分析 用Stata 7.0统计软件进行统计学处理。数据以¯x±s表示,两时间点比较采用配对t检验,组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 共43例患者完成研究,阿托品组、盐酸戊乙奎醚组和PEEP组分别为14例、15例和14例;另2例患者因术前P(A-a)O2＞25 mmHg被剔除[6]。3组患者的年龄、身高、体质量及手术时间、术中出血量、术中阿托品追加剂量等差异均无统计学意义(表1)。

表1 3组患者的一般情况(¯x±s)

2.2 P(A-a)O2阿托品组术后P(A-a)O2显著大于术前P(A-a)O2(P＜0.05),盐酸戊乙奎醚组和PEEP组术后P(A-a)O2与术前P(A-a)O2差异无统计学意义(P＞0.05);3组间术后P(A-a)O2与术前 P(A-a)O2的差值均存在显著差异(PEEP组＜盐酸戊乙奎醚组＜阿托品组,P＜0.05)(表2)。

表 2 3 组 P(A-a)O2变化(¯x±s)

2.3 不良反应和并发症 盐酸戊乙奎醚组术后口干时间显著长于其他2组(P＜0.05);阿托品组有1例发生术后低氧血症(吸氧24 h后好转);3组术后均未发生认知功能障碍(表3)。

表3 术后3组不良反应和并发症发生情况

3 讨 论

P(A-a)O2是反映肺内分流的一项重要指标,吸室内空气时正常值多低于15 mmHg,P(A-a)O2值随年龄增大而增大,正常老年人的P(A-a)O2值通常不超过25 mmHg,病理情况下其值显著增大提示存在明显肺内分流和肺泡氧合功能障碍,如肺不张、肺淤血、慢性阻塞性肺病(COPD)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等[6]。本研究通过计算P(A-a)O2来反映肺内分流的程度。

本研究结果显示,仅术前应用盐酸戊乙奎醚改善肺内分流的效果明显优于仅术前应用阿托品而稍逊于术前应用阿托品联合术中应用PEEP。这说明盐酸戊乙奎醚有一定的肺保护作用,可预防长时间机械通气所造成的肺内分流,并降低术后低氧血症和肺部并发症的发生率。

盐酸戊乙奎醚对长时间机械通气患者肺的保护机制可能为:①肺组织中富含M 1和M 3受体,是盐酸戊乙奎醚的敏感靶器官,肌注盐酸戊乙奎醚后肺组织的血药浓度很快达到峰值[7]。②与阿托品相比,半衰期长达10 h的盐酸戊乙奎醚具有全面而长效的抗毒蕈碱型胆碱受体作用,更适用于长时间手术发挥其持久而高效的抗胆碱能作用[7]。③盐酸戊乙奎醚除了抑制呼吸道腺体分泌,还能松弛气道平滑肌,降低气道阻力,改善通气;解除肺小血管平滑肌痉挛,改善肺微循环;减少肺内分流,改善氧合,提高PaO2[8]。盐酸戊乙奎醚还可通过抑制肺组织促炎因子水平,减少肺组织中性粒细胞浸润,减轻肺组织炎性反应,改善肺部微循环,减轻肺水肿,从而对肺产生保护作用[9]。

本研究中,阿托品组有1例患者发生术后低氧血症,术后吸空气SpO2约90%,双肺听诊呼吸音较粗,予吸氧、抗炎、化痰对症处理,24 h后好转;而盐酸戊乙奎醚组和PEEP组均未发生低氧血症。这表明盐酸戊乙奎醚和PEEP对于预防全麻术后低氧血症和肺部并发症的发生有积极作用,而阿托品则无明确作用。本研究结果也显示,虽然阿托品组术后发生低氧血症的患者仅为1例,但该组患者术后普遍存在肺内分流的增加(并非阿托品本身引起,而是阿托品无法有效预防机械通气所致肺内分流的增加),此无症状性肺内分流增加的现象在临床上多不被及时发现,但仍值得我们重视,以避免进一步低氧血症的发生。

本研究应用盐酸戊乙奎醚1 mg作为全麻术前用药。有研究[10]表明,不同剂量(低、中、高)的盐酸戊乙奎醚均可以安全而有效的作为全麻术前用药,并且高剂量组对唾液分泌的抑制作用更加明显,不仅可以减少手术过程中的腺体分泌,使呼吸道易于管理,而且术后患者较长时间仍有轻度口干表明其作用时间更加持久,可减少术后呼吸系统并发症的发生。

本研究未观察盐酸戊乙奎醚联合术中应用PEEP的效果,因此尚不能判断联合处理对于肺内分流的改善是否更优于两者单独应用的效果,有待于今后进一步研究。

总之,对于长时间手术全麻机械通气患者,单纯术前应用阿托品者术后肺内分流明显增加,而术前应用盐酸戊乙奎醚或术中联合PEEP通气可预防肺内分流的增加。

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3 陈涌鸣,朱慧琛,王祥瑞.盐酸戊乙奎醚和阿托品对老年患者心率变异性及心率影响的比较[J].中华麻醉学杂志,2005,25(1):59-60.

4 Acosta P,Santisbon E,Varon J.The use of positiveend-expiratory pressure in mechanical ventilation[J].Crit Care Clin,2007,23(2):251-261.

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7 乔建忠,袁淑兰,张振清,等.盐酸戊乙奎醚在小鼠体内的药动学研究[J].中国药学杂志,2003,38(12):942-944.

8 闻庆平,赵健英,吕美红,等.盐酸戊乙奎醚对重症急性胰腺炎时肺损伤防治作用的研究[J].临床麻醉学杂志,2006,22(11):48-49.

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10 张爱萍,吴民慧,朱小平.不同剂量盐酸戊乙奎醚用于全麻术前用药的临床观察[J].中国临床医学,2004,11(3):440-442.