小剂量布比卡因腰麻复合硬膜外麻醉在重度子痫前期产妇剖宫产术中的应用

吴贵龙 朋立超 蒋克泉 方 圆 姚毅真 韩 磊(复旦大学附属上海市第五人民医院麻醉科,上海 200240)

重度子痫前期剖宫产术麻醉的关键在于术中控制产妇合适的血压水平,维护产妇血流动力学稳定。为此,我们观察小剂量布比卡因腰麻复合硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉在重度子痫前期产妇剖宫产术中的麻醉效果、产妇血流动力学变化及对新生儿的影响,以探讨一种安全有效的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 入选标准与排除标准 本研究经过复旦大学附属上海市第五人民医院医学伦理委员会批准,入选病例均签署书面知情同意书。入选标准是产妇的诊断符合重度子痫前期的定义,即:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压 ≥110 mmHg,尿蛋白 ≥2 g◦d-1[1]。选择重度子痫前期产妇80例,年龄21～37岁,身高151～176 cm,体质量55～97 kg,单胎妊娠,孕周在30～42周。有下列情况之一者除外:(1)心衰未控制。(2)子痫未控制。(3)合并颅内出血。(4)血小板低于5万/ml或有有凝血障碍。(5)前置胎盘与胎盘早剥。(6)严重胎儿窘迫。(7)HELLP综合征(hemolysis,elevated liver function,low platelet count syndrome,HELLP syndrome)等。

1.2 随机分组 按患者麻醉时间先后顺序编号,从随机数字表第1行第1列开始取80个随机数字并排序,规定前40个数字为小剂量布比卡因腰麻复合硬膜外麻醉组(CSEA组),后40个数字为单纯硬膜外麻醉组(CEA组),每组40例。

1.3 麻醉前处理及麻醉方法 手术前所有患者静脉滴注硫酸镁(MgSO2)1 g◦h-1,口服拉贝洛尔100 mg,q 8 h。麻醉操作前20 min开放静脉,预先快速滴注6%羟乙基淀粉500 mL,然后用乳酸林格氏液维持。所有患者经面罩吸氧(氧流量4 L◦min-1)。CSEA组麻醉操作方法:取患者左侧卧位,于腰2～3间隙处用17G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺成功后,经硬膜外穿刺针注入2%利多卡因3 mL试验剂量,1 min后排除腰麻表现后,采取针内针技术用25G腰麻针经硬膜外穿刺针进行蛛网膜下腔穿刺,回抽到脑脊液后注入0.5%布比卡因1 mL(5 mg),然后拔除腰麻针,经硬膜外穿刺针置入19G硬膜外导管。CEA组硬膜外穿刺方法同CSEA组,试验剂量排除腰麻表现后,不再行腰麻穿刺而是置入19G硬膜外导管。操作成功后所有患者平卧,右侧抬高15°。CEA组经硬膜外导管分次注入2%利多卡因15～20 mL(含1:40万U肾上腺素),直到针刺痛觉消失平面到胸6。CSEA组每2 min用针刺测定一次麻醉平面,若10 min后针刺痛觉消失平面仍未达到胸6,则经硬膜外导管注入2%利多卡因 2～3 mL/脊髓节段。用飞利浦多功能监护仪连续监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MBP)、心率(HR)。麻醉诱导时每2 min测定1次,胎盘娩出后每5 min测定1次直到手术结束。MBP小于基础值的70%或SBP小于100 mmHg定义为低血压。麻醉中100 mmHg≤SBP(收缩压)＜120 mmHg时每2 min给予麻黄素3 mg,SBP＜100 mmHg时每2 min给予麻黄素6 mg。

1.4 观察指标 (1)产妇的年龄、身高、体质量、孕周及初产妇比率等一般指标。(2)切皮前麻醉平面上界。(3)麻醉诱导时间(从开始椎管穿刺到开始切皮时间)、手术时间(从开始切皮到皮肤缝合完毕时间)、胎儿娩出时间(从切开子宫到胎儿娩出时间)。(4)麻醉效果分级:优:无痛,肌松好,安静;良:无痛,肌松好,有轻微牵拉反应,无需辅助用药;差:疼痛较明显,肌肉紧,需辅助镇静、镇痛药。(5)心率(H R)基础值、最大值及上升幅度、最低值及下降幅度,平均动脉压(MBP)基础值、最低值及下降的幅度,胎儿娩出前低血压的发生率及麻黄素的用量;术中出血量及补液量。(6)新生儿1、5 min Apger评分。

1.5 统计学处理 数据用均数±标准差、百分率或中位值(最小、最大值范围)表示,分别用 t检验、Fisher确切概率法检验、Mann-Whitney检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

产妇的年龄、身高、体质量、孕周及初产妇比率等一般指标2组无明显区别(P＞0.05)。切皮时麻醉平面上界、手术时间两组也无明显区别(P＞0.05)。麻醉诱导时间、胎儿娩出时间CSEA组明显短于CEA组(分别为:16.2±6.1 min对22.1±8.3 min,P=0.001;2.1±1.0 min对 2.9±1.2 min,P=0.002)。新生儿体质量、新生儿1、5 min Apger评分两组无明显区别(P＞0.05)(表1)。

表1 产妇、新生儿及麻醉情况比较

麻醉效果比较:CSEA组优33例+良7例,优良率100%,无产妇需要辅助镇静、镇痛药,而CEA组优19例+良15例,差为6例,需要辅助镇静、镇痛药,优良率仅有85%,2组差异有统计学意义(P=0.026)。

CSEA组有 8例(20%)、CEA组有 5例(12.5%)发生低血压(P=0.546),均发生在麻醉诱导期及胎儿娩出前。两组麻黄素的用量分别是8.5±3.3 mg与8.0±3.1 mg,差异无统计学意义(P=0.487)。MBP基础值、最低值、下降幅度在CSEA组与CEA组分别为:132.7±17.1 mmHg对135.8±16.9 mmHg(P=0.417);103.4±25.6 mmHg对105.5±24.2 mmHg(P=0.707);25.3±10.7%对24.4±9.1%(P=0.681);差别均无统计学意义。CSEA组H R的基础值、最大值、上升幅度、最低值、下降幅度分别为 99.8±19.9次◦min-1、110.8±24.1次◦min-1、11.1±9.1%、74.8±17.1次 ◦min-1、29.1±16.9%,与CEA组 HR的各对应值:100.5±20.6次◦min-1、109.4±22.8次◦min-1、10.2±8.10%、75.1±15.5次 ◦min-1、23.8±11.3%相比,P 值分别是:0.877、0.789、0.656、0.935、0.102,差异均无统计学意义。两组术中出血量、补液量分别是250±190 mL对270±176 mL,P=0.626;1050±180 mL对 1100±206 mL,P=0.251差异也均无统计学意义(表2)。

表2 产妇血流动力学比较

3 讨 论

重度子痫前期是一种主要累及血管内皮的血管疾病,是妊娠期特有的全身性疾病,其病因、发病机制仍不清楚,临床表现为严重高血压、大量蛋白尿、水肿等,常伴有血容量不足,是导致孕产妇死亡的最主要原因之一,在胎儿允许的情况下需要尽早剖宫产来终止妊娠。麻醉过程中既要镇痛、肌松完善,以防疼痛及手术刺激引起产妇抽搐及脑血管意外,又要维持产妇血流动力学平稳,避免血压剧烈下降,造成子宫、胎盘血流减少,选择合适的麻醉方式显得尤为重要[1]。

重度子痫前期产妇行剖宫产术的最佳麻醉方法仍存在争议[2]。全麻的优点是从诱导插管到胎儿娩出的时间最短[1],缺点是诱导插管时血流动力学波动剧烈、对新生儿的Apger评分影响大、气管插管困难可能性大,主要用在胎儿严重窘迫的紧急状态和有椎管内麻醉禁忌者[3-4]。

本研究结果提示,CEA组术中产妇血流动力学平稳,HR、MBP未出现大起大落,诱导时MBP平均降幅在基础压的30%以内,少数患者MBP下降明显,用小剂量的麻黄素就被很快纠正。CEA组诱导时间较长,一般要30 min左右,这在紧急状态时不利。同时,低位硬膜外麻醉出现单侧阻滞和阻滞不全的几率较高,本研究CEA组40例产妇中,有6例麻醉效果差,在胎儿娩出牵拉腹膜及宫颈时患者疼痛明显,需要静脉辅用小剂量(30～50 mg)氯胺酮,同时产科医师感觉肌肉紧张,人为延长了胎儿娩出时间(2.9±1.2 min),潜在增加了新生儿呼吸抑制和产后出血的可能。

过去人们担心重度子痫前期所致的血管内容量不足会导致难以处理的顽固性低血压而较少选择脊麻。Visalyaputra等[5]报道了重度子痫前期妇女行剖宫产术时脊麻比硬膜外麻醉更易引起轻度低血压,同时需要更多的麻黄素治疗,但低血压持续时间短,易纠正。尽管如此,仍有很大一部分麻醉医师、产科医师对腰麻用于重度子痫前期妇女剖宫产术顾虑重重[6]。我们发现,常规剂量(10～15 mg)轻比重的布比卡因腰麻用于重度子痫前期妇女剖宫产术时,低血压的发生率及严重程度比Aya等报道的要多要严重,可能与我们所用局麻药剂量、比重及穿刺体位有关。为此,我们采用小剂量(5 mg)布比卡因腰麻为主麻,当腰麻平面不够时加用硬膜外麻醉,这样做的意义有:(1)具有腰麻起效快、诱导时间短的特点,CSEA组麻醉诱导时间平均在10～20 min,比单纯CEA组明显缩短。(2)麻醉平面易控制,术中血流动力学平稳,低血压的发生率及严重程度、麻黄素的用量等与单纯CEA组相似。(3)同时阻滞了骶神经,可以避免术中牵涉性疼痛,无一例患者需要静脉辅用小剂量氯胺酮,对产妇麻醉效果好,对新生儿影响小。

4 结 论

小剂量布比卡因腰麻复合硬膜外麻醉用于重度子痫前期产妇剖宫产手术,术中麻醉效果好,产妇血压控制理想,血流动力学稳定,对新生儿影响小,是一种安全有效的麻醉方法。

1 夏 云.子痫前期麻醉管理的新进展[A].中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编[C].2009:53-59.

2 Santos AC,Birnbach DJ.Spinal anesthesia for cesarean delivery in severely p reeclamptic women:don＇t throw out the baby with the bathwater[J].Anesth Analg,2005,101:859-861.

3 End ler GC,Mariona FG,Sokol RJ,et al.Anesthesiarelated maternal mortality in Michigan,1972-1984[J].Am J Obstet Gynecol,1988,159:187-193.

4 Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,et al.Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States,1979-1990[J].Anesthesiology,1997,86:277-284.

5 Visalyaputra S,Rodanant O,Somboonviboon W,et al.Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severe preeclampsia:a prospective rand omized,multicenter study[J].Anesth Analg,2005,101:862-868.

6 Ramanathan J,Vaddadi AK,A rheart K L.Combined spinal and epidural anesthesia with low doses of intrathecal bupivacaine in women with severe preeclamp sia:a p reliminary report[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:46-51.