外伤性脾破裂的治疗

任凤霞,张凤坤,马骊

(1.沈阳师范大学保健中心,辽宁 沈阳 110034;2.沈阳医学院奉天医院普外科;3.沈阳医学院外科手术学教研室)

腹部外伤是临床上常见的急腹症,在腹部闭合性损伤时,腹腔实质性器官的损伤以外伤性脾破裂最为多见。如诊治不及时易造成严重后果。我院自 2004年至今,收治外伤性脾破裂 128例,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组外伤性脾破裂 128例,为我院 2004年 1月至 2009年 12月收治的,男 89例,女 39例,年龄 12～69(平均 43)岁。致伤原因：交通事故 62例,坠落伤 31例,撞击伤 28例,挤压伤 4例,刺伤 3例。受伤就诊时间：30min内就诊 31例,30min～1h内 16例,1～4h内 39例,4～12h内 37例,12～36h内 5例：脾损伤部位和程度：脾上极 45例,脾下极 48例,脾门损伤 16例,上、下极均损伤 19例。破裂程度根据 2000年 9月第六界国际脾脏外科学术研讨会上制定的 “脾脏损伤程度分级标准”[1],I级 35例,Ⅱ级 32例,Ⅲ级 45例,Ⅳ级 16例。

1.2 合并伤 除腹部软组织损伤外,有合并伤 63例,其中肝破裂 6例,胰腺损伤 9例,肾挫裂伤、腹膜后血肿 5例,胃肠道挫裂伤 10例,四肢骨折7例,颅脑损伤 4例,胸部损伤 (肋骨骨折、血气胸、肺挫伤)22例。

1.3 治疗方法 本组手术治疗 115例,非手术治疗 13例。手术方式：单纯脾切除 92例,其中 12例施行了自体脾组织移植;脾脏部分切除 9例;粘合胶加大网膜覆盖 14例。

2 结果

本组治愈 126例,死亡 2例。其 2例均合并肝脏、胰腺严重损伤,失血严重,术后多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 诊断 外伤性脾破裂的诊断在临床上一般较易诊断。依据患者有胸腹、背部外伤史及阳性体征,结合诊断性腹腔穿刺,辅助检查 B超、CT等检查多可明确诊断。

3.2 非手术治疗 近年来对成人创伤性脾破裂行非手术治疗取得了良好的效果[2],本组治疗严格遵循以下指征：①受伤部位较明确,临床症状相对较轻,除外空腔脏器破裂。②生命体征稳定,影像 B超检查提示脾破裂 I级,估计失血量在 600～700m l以内,动态观察 B超腹腔积血无明显增加,脾破裂大小、范围无扩大。③绝对卧床休息,禁食水。④非手术治疗过程动态监测心率、血压、尿量和血氧饱和度。⑤反复查体,排除空腔脏器破裂。⑥伤后 3天内每天查 1～2次血红蛋白和血球压积。⑦做好随时可能手术治疗的准备,若输血超过 400～600m l,应用止血药物和输液治疗,一旦血压下降,脉搏加快、尿量减少或血红蛋白、红细胞压积进行性下降,则提示有活动性出血,应立即中转手术治疗。此外,对合并伤也应积极的给予相应的处理。

3.3 手术治疗 对脾脏损伤的处理原则仍是必须坚持抢救生命为第一的基本原则,保脾第二[3],不能一味勉强施行保脾手术,以免危及患者生命安全。对以下情况需采取脾切除术：脾损伤短期内即出现休克症状生命危急,如脾蒂断裂,脾动脉主干破裂,严重而广泛撕裂伤等;开放性脾破裂;年龄较大,超过 55岁;合并有腹腔内空腔脏器破裂;合并有严重脑外伤、腹部外伤、胸外伤,如施行保脾手术可能延误其他伤情救治;对保脾手术掌握不熟练。

保脾手术方式的适应证与术式选择：保脾手术种类较多,任何一种术式都不可能适用于所有的患者,需根据具体的病情和条件加以选择。粘合止血术：对单纯性、闭合性 I度脾破裂,先用手压迫控制出血,清除血块,拭净创面血液,显露受伤部分,表浅的损伤用快速 ZT胶涂抹,裂口用纤维蛋白结合剂注入,再用手压迫 5 min,如继续出血,可重复适用。脾破裂缝合修补术：对单纯性、闭合性 I度损伤,少数Ⅱ度损伤,特别是线性损伤,伤口较深的,可直接缝合止血,也可先用止血纱布、止血海绵或带蒂大网膜填塞后再缝合。如缝合后伤口仍出血,可行相应叶或段脾动脉结扎术。脾部分切除术：对Ⅱ、Ⅲ度脾损伤,先结扎损伤部位的脾叶、段动脉,切除失活、脱落的脾组织,残留端 U形交锁缝合,表面用大网膜包裹,在脾窝处放乳胶管引流。

小儿脾外伤的处理：保留性脾手术年龄越小越优先选择,因患者切脾年龄与手术后各种感染性并发症的发生率有密切关系。儿童切脾后,OPSI发生率在 5%左右,比普通儿童发生严重感染者高 58倍,且年龄越小,发生率也越高,而成人切脾后,OPSI的发生率在 1%左右[4]。因此儿童尽量选用保脾手术或非手术治疗。自体脾移植术：自体脾移植要发挥其功能,必须要有正常的脾解剖组织结构,有足够的血容量通过脾脏,移植组织要在原有 1/3以上,取脾组织切成薄片,剥除被膜,提出大网膜,展平后于前叶无血管区开一小孔,将脾组织平铺于大网膜血管丰富处,用小针细线固定。

[1]乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级的意义 [J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

[2]李春玲,袁庆忠.外伤性脾破裂 17例保脾术体会 [J].工企医刊,2001,14(3)：18.

[3]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题 [J].中华医学杂志,1988,68(11)：603-604.

[4]Resemde V,PetroianuA.Subtotal splenctomy for treatment of severe splenic injuries tratuma[J].1998,44(5)：933.