规范 透明 多方联动 医改成功的根本保证——四部委话医改

2009年4月，医药卫生体制改革（以下简称医改）启动实施，至今已一年有余。一年来，我国的医改取得了哪些成就？还有怎样的不足？医改为我国的经济发展带来了怎样的影响？实施医改需要怎样的财政支持？医改中需要注意哪些关键的原则性问题？在日前举行的第19届中国国际医用仪器设备展览会暨技术交流会的2010中国卫生论坛上，卫生部、国家发展和改革委员会、财政部、人力资源和社会保障部的领导就医改的话题作了精彩的阐述。

新医改一年 成就与不足并现

卫生部部长陈竺指出，2009年是我国的新医改元年，经过一年多的探索与实践，我国的新医改取得一些可喜的成就，同时也存在着一些不足。

基本医疗保障制度建设成果显著。截至2009年底，我国基本医疗保障的覆盖率已超过90%，其中新农合覆盖8.32亿人，城镇医保覆盖3.9亿人，是世界上规模最大的医疗保障事业。40.4%地区的新农合政策性住院费用的报销比例达到了60%；门诊统筹县区的报销比例达到了66%；76%的地区，新农合最高支付额度达到农民人均纯收入的6倍。然而，新农合基金支付压力增加、风险加大，监管薄弱的问题开始显现。

人力资源和社会保障部副部长胡晓义也指出，基于我国人口多、底子薄、区域社会经济发展很不平衡的大环境，目前我国的医疗保障水平还比较低，公平性还有待提高。同时，随着我国工业化的加速和城镇化的加快，医疗保障在制度建设上适应人口大规模、高频率流动的适应性显得不足。特别是医疗保险关系跨地区难以转移接续，参保参合人员在身份发生变化、跨地区流动时难以接续，异地就医问题越来越突出。此外，随着我国老龄化高峰的日益临近，医疗保险、医疗保障的可持续发展面临着越来越严峻的挑战。

国家基本药物制度初步形成。我国目前已有31个省市建立了省级集中招标采购平台，38.4%的政府办社区卫生机构、30.4%的政府办乡镇卫生院实行了基本药物的零差率销售。2010年政府办基层医疗机构基本药物制度实行率要超过60%，在82.9%的县，基本药物纳入了新农合报销范围。这一制度的实施已出现了“两降、两升”的新局面：基层门诊费用和住院费用下降，而基层的门诊量和住院量上升，群众切实得到了实惠。与此同时，问题也暴露了出来：各地普遍反映，《国家基本药物目录》不能满足基层的用药需求；部分地区基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售的财政补偿不能到位；基本药物招标采购工作也有待规范。

基层医疗卫生服务体系进一步完善。截至2009年底，29.2%的政府办县医院，42%的政府办乡镇卫生院和35%的村卫生室及60%的社区卫生服务中心达到了建设标准。不足之处是基层综合配套改革仍然滞后。

基本公共卫生服务均等发展。为32.8%的城市居民和17%的农村居民建立了健康档案；为15岁以下居民补种乙肝疫苗超过2100万只，完成了年度预期任务的77%；全国公共卫生服务经费补助标准达到人均17元；73%的市区县已将公共卫生机构全部纳入财政拨款。但同时，一些基本公共卫生项目在一些农村地区比较滞后。不同医疗机构之间分工协作与业务指导的机制尚未形成。

公立医院改革开始试点。这一改革已经确定了16个国家级试点城市和30个省市级试点城市，共214家公立医院。在72.9%的县建立统一的公立医院管理机构，在32.2%的医院试点临床路径。

医改为经济社会带来平稳较快发展

我国的新医改是在国际金融危机蔓延全球、我国经济形势出现困难的背景下实施的。国家发展和改革委员会副主任朱之鑫指出，党中央、国务院把新医改作为应对国际金融危机一揽子计划的重要举措，使我国经济在金融危机中实现平稳回升，并为实现宏观经济调控目标发挥了积极的作用，有力地促进了经济增长与社会发展的良性互动。目前，我国GDP已接近3700美元，处于各种矛盾的凸显期，也是经济和社会发展中的重要转型期。在这一特殊时期，国家要做三大方面的努力：转变生产方式，保持经济平稳向前发展；加强社会管理，构建和谐社会关系；提高国民的综合素质，建立人力资源强国。朱之鑫认为，新医改在这三方面都发挥了重要作用。

新医改是扩内需保增长的重要举措。当前国内外经济环境和形势依然复杂，把扩大内需、改善民生作为加快经济方式转变，保持经济平稳较快发展的一项长期性重要举措。医改则既能增加投资，又能促进消费，还能促进相关产业的发展。健全基本医疗卫生服务体系，增强基本公共卫生服务项目和内容，鼓励社会资本参与医疗卫生事业的发展，本身即是扩大投资的有效手段。全面保障群众的基本医疗卫生需求，逐步扩大基本医疗保障的覆盖面，并提高保障水平，构筑社会保障的安全网，也有利于缓解群众的后顾之忧，从而增强居民的消费水平。根据国际货币基金组织研究，每增加1元钱的医疗保险，可以减少居民2元钱的储蓄。在美国，医疗保险能使参保人群的预防性储蓄减少17.1%，消费增加5.2%；我国的台湾地区，全民保健使家庭预防性储蓄下降了8.6%～13.7%，从而使消费增长了2.9%～3.9%。北京大学光华管理学院研究认为，我国居民参加城镇基本医疗保险，人均消费就能提高5%。

医改还有利于促进医药、医疗器械等相关健康产业的发展。医疗需求是刚性需求，而医药产业具有关联性强、产业链条长的特点，在国际金融危机的大形势下，去年我国医药工业总产值首次突破了万亿元，实现了19%的高速增长，成为金融危机不利情况下表现突出的产业之一。医改通过规范药品生产流通秩序，有利于进一步促进医药产业结构优化和升级，提高医药企业的创新能力和国际竞争力。同时，随着人民生活水平的提高和健康意识的不断增长，多元化和个性化的医疗需求不断增长，而我国医疗卫生资源主要集中在公立医院，非公立医院医疗资源的数量仅占到医疗资源总数的5%左右，难以满足人民多层次的卫生服务需求。医改在强化政府保基本的同时，通过鼓励和引导社会资本参与形式多元的办医格局，有利于医疗服务业的快速发展。

医改有利于维护社会稳定，促进政府职能的转变。1980年～2009年，我国卫生的总费用增长了大约109倍，人均费用增长了87.9倍，医疗费用上涨过快，个人负担过重，群众反应强烈。

医改为提高全民的素质奠定了基础。如果说教育关系到国家和民族的未来，那么健康关系到一个国家和民族的根本，健康是人全面发展的基础，人群健康也是保持经济持续增长的基础。世界银行研究表明，过去40年，8%～10%的经济增长归功于全球人类健康的改善。我国也要通过医改促进卫生事业迅速发展，提高国民的健康素质，把人口的压力转化为现代化建设的人力资源优势，为经济增长增添持续的动力。

经济政策在医改中的重要作用

财政部副部长王军指出，经济政策与医改相辅相成，医改中经济政策解决的核心问题是资源的有效配置，即解决医药卫生领域的资金从哪里来，到哪里去，效果如何的问题。

他认为，要使医改获得成功，一方面要加大投入力度，另一方面要花钱买机制、建机制。增加投入容易，建立机制较难。去年以来，各级财政部门以增加投入为突破口，利用政策和制度，帮助、支持、推动实现从单项落实补助政策到与医疗卫生机构进行双向互动式的改革的转变，接着又从双向互动式的改革向与卫生部门、人力资源和社保部门、民政部门等进行多方联动式的推动改革的转变。下一步要在继续推动上述两大转变的基础上，帮助、支持、推动规范、透明的第三个转变，形成各方共同参与、相互促进的良性循环。

从单项落实到双向互动从单项落实政策到与卫生机构实行双向互动式改革，即通过完善对医疗卫生机构的投入政策，促使其转变体制机制，提高服务质量和效率。在基层医疗卫生机构大力推广安徽等地的综合改革经验，以实施基本药物制度为契机，统筹推进包括功能定位、人事制度、收入分配、管理体制等综合改革，从根本上改变基层医疗卫生机构的机制体制，不仅保证了基本药物制度、绩效工资制度的顺利实施，还解决了财政怎么补助的机制体制难题,达到了政府、基层医疗机构、患者多方的共赢。同时还在提供公共卫生服务的医疗卫生机构积极推进购买服务，将公共卫生服务补助资金与提供公共服务的数量、质量与成本挂钩，更好地利用市场机制来促使医疗机构提高服务的质量与效率。

从双向互动到多方联动。医疗卫生机构的资金来源渠道多样，包括医保基金付费、政府补助、个人付费及其他收入等，而医保基金又涉及多个部门，包括卫生部门主管的新农合、人事和社会保障部门主管的城镇职工医保和城镇居民医保以及民政部门主管的城乡医疗救助。因此，以投入促改革不仅是以财政投入促改革，还要充分发挥医保基金的作用，实现财政、卫生、人事和社保、民政等部门的多方联动、多头补偿，促进医疗机构机制的转变。要在坚决取消不合理、不合法收入的前提下，对基层医疗机构综合改革后的经常性收支差异采取机构内化、医保基金补偿、财政补助等多渠道补偿办法，保证基层医疗机构实施基本药物制度后正常和良好运转。

从多方联动到规范透明。无数事件表明，加强监管、增强资金使用环节的规范、透明，是提高资金使用效率的重要手段，近几年推行的政务公开、预算公开引发了良好的社会反响。新的财务会计制度将进一步规范医疗卫生机构的预算管理，强化政府有关部门和社会力量的监督作用。这必将对医疗机构加强管理，合理控制医疗费用的快速增长，提高财政资金使用效率发挥基础作用。新的财务会计制度将于近期修订下发，并会下大力气抓好贯彻落实，把医改资金的每一分钱花在刀刃上，花出效率，花得规范、透明。

医改中须明确的几个关键问题

医改是一项复杂的系统工程，需要方方面面的统筹兼顾，但只要将一些关键性的问题把握好，医改就不会走样。陈竺认为，首先要处理好公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大体系的关系。公共卫生服务与医疗服务这两大体系虽然功能定位有所不同，但必须加强功能融合，相互支持，更好地将防治任务落到实处。这两大服务体系的建设和发展都要坚持公益性导向，它们结合的环节主要在城乡基层医疗卫生机构和处置突发公共卫生事件及人才培养方面。还要正确处理医疗服务体系与医疗保障体系间的关系，努力实现病有所医。要坚持既补需方、也补供方的方式，比较好地兼顾供方和需方的利益和诉求，从而使这两大体系相互支持，共同构成有中国特色卫生体制的两大基础。要准确把握医疗服务体系和药品保障体系的关系，努力推进基本药物制度。药物是医疗服务的重要工具和手段，也是医疗服务的重要内容，健全医疗服务体系和药品供应保障体系，其宗旨和目标是一致的，都是为了攻克疾病、改善健康。

陈竺表示，在下一步的改革当中，需要界定一个重大问题：基本和非基本的问题。他指出，政府的主要责任是保障基本医疗服务制度的建立，而非基本，也就是多样化的特需医疗服务，需要充分发挥社会的力量、市场的力量，同时政府在监管方面有不可推卸的责任。

王军认为，如何更好地控制医疗费用？如何更好地发挥市场机制的作用？如何更好地贯彻落实医改财政经济政策，是需要大家共同深入研究的问题。他表示，医疗费用控制不好将大大挑战医改经济政策给群众带来的利益及好处，是我国医改中的最大挑战之一。一定要下决心、下气力，坚持不懈地从源头上对医疗费用进行控制，科学制定并严格执行区域卫生规划，合理配置资源，在医疗卫生机构的设置、基本建设投资、大型检查、治疗设备的购置、人力资源配置方面统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和增量，最大限度地避免重复建设。同时，随着我国经济不断发展，财力不断壮大，支持医改的资金会不断增加，财政改革的一个重要方向是逐步从钱比较难要但比较好花，转变为钱比较好要但比较难花，花的不好要问责、要曝光、要被监督。在加大政府投入的同时要形成多元办医的格局，大力鼓励和支持民间资本办医，科学确定政府办医和市场办医各自的份额与布局，为社会力量办医留出生存和发展空间。积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同层次需要的健康保险产品，满足群众多样化的健康需求，在确保基本安全并可有效监管的前提下，探索具有资质的商业保险机构经办医疗保险的业务。此外，由于医改的复杂性，要求各级政府既要明确责任，又要形成合力。