低位直肠癌保肛手术 38例治疗体会

曹文彬 周 昊 周利人 李广诚

直肠癌是常见恶性肿瘤之一,近年来发病呈上升趋势,在我国直肠癌特点以中下段的低位癌多见[1]。我院自 2006年 3月～2009年 2月共行低位直肠癌前切除术(Dixon术)38例,疗效尚满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例中男性 26例,女性 12例,年龄 30～75岁。肿瘤位于直肠前壁及侧壁 29例,位于直肠后壁 9例。术前均行 CT、电子肠镜及病理检查确诊。术后病理组织学分型:腺癌 32例,黏液腺癌 4例,未分化癌 2例。Dukes分期:A期 12例,B例 22例,C期 4例。肿瘤距齿状线距离为 3～7 cm。

1.2 方法

采用全直肠系膜切除技术,分离全直肠系膜后行双吻合器或三吻合管技术吻合[2]。吻合口距齿状线≥3 cm者 32例,＜3 cm者 6例。所有病例均在新建直肠内置粗橡皮管引流,并在骶前放粗橡皮管 2根自会阴部引出引流。所有患者术后均行FOLFOX4方案化疗 6个周期。

2 结果

38例均一次手术成功。术后 3～4天恢复肛门排气,术后 1个月,大便 5次以下者 4例,5～10次 15例,≥10次者 19例,术后 6个月所有患者排便功能基本恢复,大便次数均可控制在 5次以下,但部分仍需口服止泻药。随访 6～36个月,随访率100%。随访期内直肠肿瘤复发4例(10.5%),其中 6～12个月复发 3例,12～24个月复发 1例。吻合口漏发生 4例,均于保守治疗后 1个月内愈合。

3 讨论

全直肠系膜切除(totalmesorectal excision,TME)技术已成为中下段直肠癌切除的金标准,一些低位甚至超低位直肠癌患者行直肠低位前切除术已成为可能且疗效满意[3]。行 TME技术应遵循的原则:①直视下骶前间隙锐性分离;②保持盆筋膜脏层的完整无破损;③癌肿远端直肠系膜的切除不得少于 5 cm,肠管切除至少距肿瘤远端 2 cm[4]。对部分患者采用三吻合器技术,即利用两把直线形缝合器对低位直肠癌患者进行直肠远端切除缝合后,再用圆头吻合器进行结直肠吻合,这样有利于减少术中直肠牵拉,保证肿瘤下缘 2 cm切缘和直肠吻合的可靠性,同时避免手术野的污染。本组中,切缘距肿瘤下缘均≥2 cm,术后切缘病理检查均为阴性,说明该方法安全可靠。因为TME手术需要更低位的吻合,所以 TME术后更易发生吻合口漏。本组中出现的 4例吻合口漏,均为手术位置低,且操作时间较长。我们在术中常规放置粗橡皮管于直肠内以降低吻合口内压力,并在骶前放置 2根引流管于会阴引出引流,一般于术后10天拔管,以预防吻合口漏。一旦发生吻合口漏,可从 1条引流管滴入生理盐水,内加抗生素及甲硝唑,从另 1条引流管流出冲洗液,同时应用 TPN支持治疗。本组 4例采用此法均在 1个月内愈合。我们认为这是治疗吻合口漏既有效又简便的方法,可避免行结肠造口术。低位直肠癌前切除术术后常出现便频,大便次数多少常与残留肛管-直肠的长度有关,一般吻合口至肛缘不足 3 cm者排便次数较多,随着时间推移常于术后 6个月恢复正常。我们常于术后 2周嘱患者行肛门括约肌收缩动作,持续 3个月。同时嘱患者术后尽量摄取易消化、少渣、少纤维食物。随着患者对生存质量的要求提高,前切除术逐渐成为低位直肠癌的首选治疗方法,Miles术已作为最后选择。

[1] 王 强,王元和.肛肠外科学理论与实践〔M〕.北京:人民军医出版社,1998:12～73.

[2] 涂小煌,王 烈,宁京翔,等.三吻合器在超低位直肠癌切除与吻合中的应用〔J〕.中国综合临床,2005,21(3):251.

[3] 张启瑜,钱 礼.腹部外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2006:1～481.

[4] 陈峻青,夏志平.胃肠癌手术学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2008:7～324.