胃肠间质瘤62例临床病理及免疫组化分析

杨继洲 肖 兰 邬 攀

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤,起源于胃肠道的多潜能间充质干细胞,常被误诊为平滑肌源性或神经源性肿瘤。我们对 62 例标本进行回顾性研究,进一步提高对GIST的认识,以期提高对该瘤的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例来源于2005年～2009 年在本院诊治具有完整病历和病理资料的患者,男性30 例,女性32 例,年龄21～67 岁,平均44岁。

1.2 病理诊断方法

标本经镜下观察存档切片,每例肿瘤组织采用Elivision法进行免疫组织化学测定。每例均选用CD117、CD34、SMA、S-100,免疫组织化学染色标记定位于肿瘤细胞胞质,其中CD34 及CD 117 则可同时出现于胞膜上。阳性肿瘤细胞超过5%为阳性。胃肠道间质瘤分型分为梭形细胞为主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。

2 结果

2.1 大体形态

39例发生于胃，18例发生于小肠，2例发生于肠系膜，2例发生于大网膜，1例发生于腹膜后。肿瘤最长径范围为 1～22 cm，其中≥5 cm 者36 例 (58.1%)。大多数肿瘤境界清楚,表面光滑,呈结节状或分叶状,部分有包膜,切面灰白或灰红,实性,质韧。部分肿瘤尤其是体积大者伴有出血坏死和囊性变。

2.2 组织学检查

梭形细胞为主型42例(67.7%)，15例发生于小肠,27例发生于胃；瘤细胞呈短梭状，交织样排列或旋涡状排列，部分病例排列成长条束状或鱼骨样，其中2例发生于胃的GIST可看到局灶区瘤细胞呈器官样排列，1例发生于胃的GIST部分区域可见瘤细胞呈假菊团样排列，1例发生于小肠的GIST内可见栅栏状排列，1例发生于胃的GIST于核端可见空泡。上皮样细胞为主型17例(27.4%)，其中14例发生于胃，2例发生于大网膜，1例发生于腹膜后；瘤细胞胞质深嗜伊红色或透亮，呈巢状或片状分布。混合型3例(4.8%)，均发生于小肠，在同一病例中梭形细胞及上皮样细胞同时存在。

2.3 免疫组化检测结果

62例病例中，57例CD117弥漫阳性(91.9%)，39例CD34弥漫阳性(62.9%)，2例S-100弱阳性(3.2%)，21例SMA灶状及弥漫性阳性(33.9%)。

3 讨论

GIST主要发生于胃(50%～70%)，其次为小肠(20%～30%)，少数病例还可发生于结直肠、阑尾、食道以及胃肠道外，如：大网膜，腹膜后，肠系膜等等。

3.1 GIST 的起源

目前一部分人认为GIST 起源于Cajal细胞。GIST表现为c-kit阳性的特点与间质中的Cajal细胞相同，GIST的细胞与Cajal细胞均表达平滑肌肌球蛋白重链的胚胎形式，所以认为GIST起源于Cajal细胞。然而，鉴于Cajal细胞及平滑肌起源于相同的前驱细胞，在许多GIST中也可见混合性Cajal细胞分化和平滑肌细胞分化，网膜及肠系膜中也可发生GIST，因此它们很可能起源于1个朝向Cajal细胞表型分化的前驱细胞库。电镜也发现许多GIST肿瘤细胞具有自主性神经和平滑肌的特点，这也与肿瘤起源于多潜能前驱细胞的观点相一致[1]。

3.2 GIST的组织学特征

GIST的组织学分为梭形细胞型为主型，上皮细胞为主型及混合型3种类型。梭形细胞为主型，瘤细胞呈短梭状，交织样排列或旋涡状排列，部分病例也可排列成长条束状或鱼骨样，有时可看到器官样，假菊团样，甚至类似神经鞘瘤的栅栏状排列(常见于小肠)。少数 GIST于核端可见空泡，不含空泡的核也可呈两端平钝的雪茄样。上皮样细胞为主型多发生于胃及大网膜，其瘤细胞呈巢状或片状分布，胞质深嗜伊红色、透亮或空泡状，混合型在同一病例中同时存在梭形细胞及上皮样细胞成分。

3.3 GIST的免疫组化表达

60%～70%的病例表达CD34，91%～100%的病例表达CD117。少数 GIST不表达CD117，WEST等[2]报道GIST还可表达DOG1,特别是具有PDGFRA(血小板衍生生长因子受体a)突变而不表达CD117者。18%～40%的GIST还可表达SMA，提示具有平滑肌分化。

3.4 GIST的鉴别诊断

GIST应与其他一些疾病进行鉴别： ①胃肠道神经鞘瘤：易被误诊为GIST，胃肠道神经鞘瘤一般较小,镜下多数病例于肿瘤周围可见淋巴细胞围成的淋巴细胞套，肿瘤由交叉条束状的梭形细胞组成，细胞之间可见多少不等的胶原纤维，有时可见模糊的栅栏状排列。免疫组化,瘤细胞弥漫性表达S-100、Leu-7、GFAP，不表达CD117;②胃肠道平滑肌瘤：细胞密度比较低，细胞之间的间距比较宽，瘤细胞不表达CD117及CD34； ③ 胃肠道炎性纤维性息肉：多位于黏膜下，由交织排列的梭形间质细胞组成，间质内可见较多的炎细胞浸润，梭形细胞不表达CD117。

3.5 GIST的进展危险性评估

目前根据肿瘤的大小和核分裂像计数结合肿瘤的发生部位来估计GIST发生进展的危险性[3]，需要说明的是，危险性的估计仅适用于原发性的GIST，对已发生腹腔内播散或肝胀等转移者，直接诊断为恶性GIST，不需要再评估其危险性。大约20%～25%的胃GIST及40%～50%的小肠GIST在临床上呈明显的恶性生物学行为，主要发生于腹腔内及肝脏转移。在GIST诊断报告中，至少应提及3个方面的内容：肿瘤的部位，瘤的大小和核分裂像。目前不宜将GIST分为所谓的良性，交界性和恶性，以及在将恶性分为低度，中度，高度。建议在日常工作中不要使用良性GIST来诊断那些组织学上看上去似良性的肿瘤。对一些体积较小，形态上看上去似良性的GIST要进行长时间随访。

[1] Stanley R.Hamilton,Lauri A.Aaltonen.消化系统肿瘤病理学和遗传学〔M〕.见：虞积耀主译.世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列.北京：人民卫生出版社，2006：72.

[2] West RB,Corless CL,Chen X,et al.The Novel marker,DOG1,is expressed ubiquitously in gastrointestinal stromal tumors irrespective of KIT or PDGFRA mutation status〔J〕.Am J Pathol,2004,165(1):107.

[3] Hornic JL,Fletcher CDM.The role of KIT in the management of patients with gastrointestinal stromal tumors〔J〕.Hum Pathol,2007,38(5):679.