应用胰岛素泵治疗糖尿病患者的护理进展

邱群英

(复旦大学附属金山医院,上海 200540)

目前,作为世界3大慢性非传染性疾病之一的糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题[1]。如何控制好血糖并预防和减少糖尿病并发症的发生是糖尿病专科医务人员和患者的目标。据美国糖尿病控制与并发症的研究(DCCT)和英国联邦前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明,通过强化胰岛素治疗可以大大减少糖尿病并发症的发病率[2]。胰岛素强化治疗分为胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)和多次皮下注射胰岛素(MSII)两种。众多研究已证实,CSII比MSII拥有更多的优势,被认为是控制血糖的最佳手段,CSII强化的血糖控制,可以明显降低2型糖尿病慢性并发症的发生和发展,同时还可以改善胰岛β细胞功能[3-8]。

1 胰岛素泵的介绍

1.1 原理与构造 胰岛素泵治疗指的是持续皮下胰岛素输注,胰岛素泵是一种微型的计算机装置,大小如传呼机,携带方便。设有调节范围,且有多种报警装置,使用安全[9]。现临床应用的主要为可携带的开环式,在开环的胰岛素泵中有一个精密的机械泵,由微型马达驱动齿轮推动一个注满了胰岛素的注射器推柄,经皮下埋置的导管昼夜不停地输出胰岛素,用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素的输注[10]。胰岛素泵完全模拟人体胰岛素分泌功能,24h持续释放人体所需的基础胰岛素(通常为每小时0.5～2 U)和进餐时的脉冲式释放,使24 h的血糖趋于平稳,减少低血糖的发生,提高患者的生活质量[11]。

1.2 应用范围 凡是需要胰岛素治疗的糖尿病患者均适用。如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病各种并发症、难于控制的高血糖、糖尿病患者围手术期、糖尿病患者妊娠期或妊娠及计划妊娠的糖尿病妇女等[12]。当然,置泵有一定的先决条件,如能自我监测血糖(每日至少4次)、具有一定的文化素质、生活自理和控制能力,经过护士培训能掌握胰岛素泵的基本操作的人群等[13,14]。

1.3 使用优点 体积小,操作方便,减少患者多次注射的痛苦,能使血糖有效地控制在正常范围,是糖尿病强化治疗的最佳方式,提高了患者接受胰岛素治疗的依从性,改善了患者的生活质量,有效预防和延缓各种并发症的发生[15,16]。

2 胰岛素泵的护理

2.1 心理护理 胰岛素泵为高新仪器,患者对其陌生,产生许多顾虑:如携带是否会影响工作学习、生活不便、身体不适、突然发生低血糖反应、泵发生故障不知如何处理等;针对以上心理问题,护士应耐心倾听患者的提问,以热情的态度详细讲解应用胰岛素泵进行强化治疗的优越性、安全性和方便性;胰岛素泵还避免了每日多次皮下注射之痛苦,使工作、生活轻松自由;同时提供有关资料及选择适当时机使之与治疗成功的患者交谈,以消除恐惧、焦虑,树立信心,更好地配合治疗[17]。

2.2 安泵前相关知识的教育 这是置泵成功的关键。安泵前给予患者及家属安装胰岛素泵相关知识教育,教育内容包括:①胰岛素泵治疗的目的、步骤、意义,以减轻患者的疑虑和紧张。②注意事项及报警的识别,以便及早告之医务人员处理。③血糖监测时间及必要性,以便准时测试血糖。④低血糖症状的识别,以便及时处理。⑤应用胰岛素泵的患者仍需进行运动疗法及控制饮食的必要性。⑥安泵前患者卫生处置要求,如沐浴更衣,保持皮肤清洁,以防置管部位发生感染[18]。

2.3 置泵时护理 准备短效胰岛素并提前从冰箱内取出待接近常温时使用;选择合适的输注装置,吸取胰岛素,排尽输注软管及储液器内的空气,检查是否滴漏,避免泵内潮湿而导致机械部分腐蚀,检查输注装置内无气泡即可,遵医嘱设定胰岛素泵各项参数,各时段基础量、餐前大剂量等。护士将所有用物备齐携至床旁,嘱患者取平卧位或坐位,注射部位常首选腹部,避开沿着腰带周围和腰围处,及距脐4～5 cm区域内,新输注部位与上一次输注部位相隔2～3 cm以上,严格消毒皮肤,使用配套的助针器将针垂直迅速埋于皮下,用3M防水胶布固定,胰岛素泵开始运转工作;护士应掌握胰岛素泵的降糖原理、操作方法、注意事项和报警的识别及处理[15,19]。

2.4 安置胰岛素泵后的管理

2.4.1 密切观察有无低血糖反应 这对保证成功和安全用泵极为重要。尤其是带泵后的1周内为胰岛素剂量调整期,容易发生低血糖,应详细向患者叙述有关低血糖的症状及处理措施[13]。

2.4.2 密切监测血糖水平 带泵最初几天里,监测血糖7次/d,即早、午、晚三餐前30min、三餐后1 h及晚上22时或凌晨3时,以供医师及时调整胰岛素的基础率和追加剂量;能及时发现低血糖和高血糖,以便及时作出处理[20]。

2.4.3 妥善放置胰岛素泵 根据患者情况将泵放于口袋或挂在身上、系在皮带夹,女性可放在胸罩中间;睡觉时放在身旁或枕下,用携泵器戴在胳膊上,用皮带夹夹在床单或毯子上,保持连接、避免受压或摔地;洗澡时可将管道中间接头处分离,用乙醇棉球包裹,洗澡时动作应轻柔,防止胶布处进水,摘泵时间不能大于1 h,若时间较长时,应根据具体情况补充适当量的胰岛素,沐浴完毕应立即连接上,以避免在没有胰岛素的情况下血糖失去控制[21]。特殊检查时避免将泵直接至于X线下,如患者需做CT、核磁共振、拍片及放射性等特殊检查时,使用快速分离器将泵取下,检查完后再接上[18]。

2.4.4 密切观察泵周围皮肤变化 虽然胰岛素泵创伤较小,但毕竟是置入皮下,故应保持周围皮肤的清洁、干燥,经常观察置入部位有无红、肿、热、痛等炎症反应。如有异常及时更换部位。每5～7天更换输注部位1次,新旧部位应相隔3 cm以上,每次更换后在原部位用碘伏消毒或外用抗菌药膏。更换部位后3h监测血糖,以验证注射针头是否确实在皮下组织中[22]。胰岛素泵操作时严格遵守无菌操作原则,掌握正确的注射方法,针头必须完全埋置于皮下,以免针头脱落。定时更换透明敷帖,经常检查敷贴有无出破损、脱落,如发现应及时更换,或受汗液等污染,应随时更换;注意个人卫生,保持皮肤清洁,洗澡、擦浴时,避免弄湿导管及针头周围的皮肤[23]。

2.4.5 经常检查泵的运行情况 日间查看药量及电池电量,在日间做好准备,以免夜间报警影响患者的睡眠和情绪。如有故障报警时,仔细检查输注装置故障的原因,有无输注装置滴漏、气泡、针头堵塞、导管打折或阻塞、储药器走空、电池无电等[13]。

2.4.6 健康教育 详述糖尿病的基本知识、饮食治疗、自我护理、日常保健及快速血糖测定,教会患者特别是长期带泵者胰岛素泵常见报警原因、处理方法及预防措施。特别强调饮食疗法是糖尿病治疗的基础,给予高纤维、低碳水化合物、低脂肪饮食,定时定量,不可随意加餐。每次餐前注射大剂量胰岛素15～30min后必须进食,以防发生低血糖[21]。

2.4.7 戴泵运动 如果患者戴泵运动,就要减少患者的基础率,可再次检查患者的血糖来确定运动方式,戴泵运动,泵脱离非常容易,所以在运动之前首先考虑运动是否戴泵。一般情况下,摘除胰岛素泵1 h或更短的时间,不需要做任何剂量的调整。如果时间更长一些,就需要进行剂量调整,在摘除时间较长之前应先给予一小剂量的餐前胰岛素量和点心。并经过检测活动前、中、后的血糖来确定什么样的活动适合患者。不要做幅度大的运动,如游泳、打球等,以免牵拉管道造成针头脱出[6]。

2.4.8 戴泵旅行 告知患者外出旅行时一定要带上备用电池,胰岛素、胰岛素泵及血糖仪,并带上输注管路或胰岛素笔,以备在万一的情况下使用。如果是乘飞机旅行,要确保这些装置随身携带,旅行要跨区的话一定要把泵上的时间做相应的调整,要让泵知道患者何时睡觉,必要时可携带一份医师证明以防万一通不过金属检验[6]。

2.5 胰岛素泵使用中常见问题的护理

2.5.1 低血糖 应用胰岛素泵也可引起低血糖,与常规胰岛素治疗相比低血糖昏迷的发生无差异。主要与输注时间和剂量错误、注射器活塞被意外推动、在做泵的监测时未按要求将泵与身体分离、患者运动增加、食物摄入减少、饮酒等原因有关。当血糖＜4.0mmol/L,时应即刻服15 g糖类,并遵医嘱调整胰岛素用量。对于有自理能力的患者,不但要让其了解有关泵的自我护理知识,还要告诫患者外出时应随身携带糖尿病身份卡和糖果,以便及时抢救[15]。

2.5.2 异常高血糖 与泵有关的原因包括:①输注管路的堵塞或渗漏。因输注装置堵塞或输注部位吸收不良导致高血糖,需更换输注装置及部位,新输注部位离前次部位至少2 cm。因输注装置或储液管(注射器)中有气泡堵塞导致高血糖,应及时排尽输液装置或储液管内空气。因输注装置或储液管(注射器)滴漏导致高血糖,需将储液管与输液装置之间的连接处固定紧,如仍怀疑有问题,则更换新的。因输注装置皮下放置时间过长导致高血糖,立即并定期更换输注装置。②胰岛素效力的丧失。需检查胰岛素是否混浊及过期,如有怀疑,则换新的。由于温度原因胰岛素失活导致高血糖,需保护泵及输注装置,不要暴露于高温下,出现不正常血糖第一个指征后立即更换输注装置、储液管及胰岛素。③因设定程序错误导致高血糖。需检查基础率、胰岛素浓度及胰岛素输注总量,如有必要,则重新设定程序。④因胰岛素(药液)储备用完导致高血糖,需更换胰岛素药液,必要时调整胰岛素[24]。

2.5.3 输注障碍 为胰岛素泵最常见的报警原因。如输注装置或储液管内空气堵塞、输注装置皮下软管曲折、皮下软管堵塞、胰岛素吸收不良、储液管内胰岛素用光、快速分离器接头松开无拧紧、储液管活塞推动受限等原因造成[25]。及时找到以上原因并予处理。目前的胰岛素泵具有多项报警功能,如导管阻塞,药室走空,电池无电,泵使用者应经常查看泵运行情况与功能[26]。

2.5.4 皮肤感染 导管针头埋置一处过久或局部消毒不严可能引起局部感染。在治疗期间,我们强调病人注意个人卫生,保持注射部位皮肤清洁,严格掌握消毒技术,定期更换注射部位。且输注导管为一次性使用,切不可使用第2次,并每天观察导管针头埋置部位有无红肿、钝痛、防止皮下硬结或脂肪萎缩[26,27]。每次更换针头后,原注射部位可外用抗菌药膏或全身应用抗生素。

2.5.5 输注部位疼痛或刺激 因输注部位更换不勤,应定期更换输注部位,最长不超过7 d,避免无菌技术操作不正确导致疼痛和刺激。输注部位有疼痛应更换部位,不要选择易受衣物或皮带刺激的部位装置泵。若对金属针头过敏,可使用软管装置。另外还有对胶布过敏者可用抗过敏胶布等[25]。

3 小结

胰岛素泵治疗虽然能较快达到理想的血糖水平,但治疗期间的护理极为重要,为达到最佳治疗效果,减少危险性,全面细致的观察,护士和患者的密切配合是取得置泵成功的关键一环[24]。胰岛素泵护理的关键在于护士应熟知其功能,掌握操作技能,具有高度的责任心,严密监测血糖,善于分析和思考,做好健康教育,指导患者操作,积极有效地预防各种并发症的发生,帮助病人提高生活质量。目前胰岛素泵在临床广泛使用,不同国家生产的胰岛素泵使用方法不一,而且在治疗和管理方面无统一标准,如何更好地规范糖尿病患者胰岛素泵治疗和管理,需要糖尿病专科管理者和糖尿病专科护士在临床工作中不断摸索和总结,逐步建立规范的治疗和管理模式,提高胰岛素泵的治疗效果和使用率,更好地为糖尿病患者服务,改善他们的健康状况,提高生活质量[16,28]。

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