汪慧娟,郑红云,吴雪海
(复旦大学附属华山医院,上海 200040)
双额脑挫裂伤是一种严重的颅脑损伤,多由接触力和惯性力所致的冲击伤和对冲性损伤所致,伤后所致的急性脑血管扩张、脑水肿及弥漫性轴索损伤的程度较重。颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤,常突发形成脑疝[1]。患者在入院时可表现为意识清醒,头颅CT早期表现有不同程度的双前额底的挫裂伤,环池尚清晰可见,此时若未引起足够的重视,病情可随着脑挫裂伤、脑内血肿的扩大、脑水肿的进展迅速恶化,可在数小时甚至数分钟之内由意识清醒转为脑疝、双瞳散大来不及救治而死亡,病死率可高达85%[2]。我院神经外科急救中心,针对双额脑挫裂伤患者多年的临床护理经验,总结出一套综合的、系统的、动态的护理措施,使患者得到及时有效的护理,以提高患者的生存率,最大限度的降低致残率和病死率。
1.1 对象 2005年1月—2009年3月我院共收治双额脑挫裂伤患者101例,男81例,女20例,年龄7~81岁,平均年龄47.3岁。致伤原因:交通事故62例,占61.4%;摔倒27例,占26.7%;高处坠落8例,占7.9%;其他4例,占4.0%。入院时GCS评分(国际通用的格拉斯哥昏迷分级,能较客观地反映颅脑损伤的严重程度。合计共有3~15分,总分越低,表明意识障碍越重[3]。):14~15分41例;9~13分30例;6~8分24例;3~5分6例,其中GCS 3分,双瞳孔完全散大到边3例。
1.2 方法 101例患者中,有6例单纯行持续颅内压监测(ICP);19例行ICP监测后,其中11例在术中及8例在术后发现ICP明显升高后,行开颅脑挫裂伤清除+双额去骨瓣减压术;12例行开颅脑挫裂伤清除+去骨瓣减压术;8例行开颅脑挫裂伤清除术;56例未手术,予以保守治疗。
对于入院时GCS评分14~15分的41例患者,除6例手术治疗外,余保守对症治疗,预后良好,出院时GCS评分15分。入院时GCS评分≤13分的患者中,有39例接受手术治疗。死亡6例,自动出院5例,占10.9%。其中3例入院时即GCS 3分,双瞳孔散大到边而死亡。1例因合并严重的多发伤而死于多脏器功能衰竭综合征(MOF)。1例合并严重肺部感染和颅内感染导致MOF而死亡。1例因血钾浓度只有2.0mmol/L而心搏骤停,虽成功心肺复苏,最终因MOF而死亡。4例是70岁以上高龄患者,因合并糖尿病、心脏病不能耐受手术而失去救治机会自动出院。1例因经济原因而自动出院。
3.1 观察意识、瞳孔、生命体征的变化 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化,及时、准确地掌握患者的动态信息,对判断病情变化、及时发现颅内压增高、脑疝有着非常重要的意义。如发现异常、瞳孔增大、GCS评分下降,及时报告医师,并做好相应的抢救工作和完善各项术前准备。在监护过程中有32例患者被及时发现一侧瞳孔增大,GCS评分显著下降,通知医师后得到及时的手术治疗。
3.2 各项生理指标的监测 双额脑挫裂伤的患者出现脑水肿可导致双侧长中央动脉的血管痉挛,从而严重影响下视丘的功能,影响预后。在控制颅内压和保持60~70mmHg脑灌注压的同时,维持血浆渗透压300~320Mosm/kg H2O非常重要,甘露醇以及高渗盐水等渗透性脱水的核心目标是建立目标性渗透压梯度,从而减轻脑水肿,并非单纯的降低颅内压,这对于减少双额局部性的脑水肿是关键。同时中心静脉压(CVP)监测可动态观察大量脱水情况下全身有效血容量的情况,对保障脑灌注尤为重要。术后还须监测动脉血氧分压、有无中重度贫血和有无电解质紊乱等。
3.3 保持呼吸道通畅 双额脑挫裂伤患者可因意识障碍,排痰障碍,呕吐物不能及时吐出,而导致呼吸道梗阻、窒息及吸入性肺炎,需立即彻底清除口腔及呼吸道分泌物,维持氧饱和度在90%以上。必要时可予以气管插管或气管切开接呼吸机辅助呼吸。为避免污染和防止交叉感染,保护患者和医护人员的安全,现我病房多采用密闭式吸痰管吸痰,因其操作简单,不需脱开呼吸机,完全是在密闭的条件下进行的,避免了开放式吸痰操作不慎时的污染,减少了外源性感染的机会,从而降低肺部感染发生率及延迟了肺部感染发生的时间[4]。痰液黏稠者可行雾化吸入。
3.4 颅内压动态观察 双额脑挫裂伤患者常因颅内压增高而导致死亡,由于颅内压的变化往往先于临床表现,通过ICP监测可准确了解颅内压的变化情况,对指导降颅压措施的合理应用,减少治疗的盲目性具有重要的参考价值。本组患者中有6例单纯行ICP监测;19例行ICP监测后,其中11例在术中及8例在术后发现ICP明显升高后,行开颅脑挫裂伤清除+双额去骨瓣减压术。针对ICP持续监测的需要,我们对每一名护理人员进行了系统的、全面的培训,力求术后患者ICP监测准确,如去骨瓣骨窗>5 cm×5 cm者在15 mmHg以下,未去骨瓣者在20mmHg以下[5]。若ICP增高持续15min以上者[6],应及时通知医师处理。
3.5 体位 抬高上半身20~30°,保持头轴位,该体位有利于颅内静脉回流,降低颅内压,一般约能降颅内压0.8 kPa(6 mmHg)[7]。
3.6 监测血糖的变化 患者常由于创伤、手术等强烈刺激,引起儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低,产生应激性血糖增高。应激性高血糖是影响患者预后的独立因素,因此积极控制血糖对改善患者预后具有重要作用[8]。严密的血糖监测是控制血糖的前提,必要时每小时测指尖血糖1次,防止血糖降得过低过快。临床多采用静脉维持胰岛素泵强化治疗,将血糖控制在5~8.3mmol/L范围水平[9]。
3.7 体温控制 有效控制体温可降低脑组织耗氧量,减轻脑水肿,降低颅内压。降温过程中,注意降温速度,以每小时1℃为宜,注意保护皮肤,定时更换冷敷部位,观察皮肤颜色及温度,防止冻伤。将体温控制在36~37℃。
3.8 躁动患者的护理 患者因蛛网膜下隙出血、颅内压升高等原因,易出现躁动。躁动可造成颅内压进一步增高、意外拔管、自伤等意外事件发生,在确保患者气道畅通的情况下,遵医嘱使用镇静药,积极地观察用药的效果、患者的呼吸频率、幅度,随访血气。同时注意患者的安全,使用床旁护栏并做好保护性约束。
3.9 脑室引流管的护理 对通过抬高床头、体温控制、使用镇静药等均不能达到有效控制ICP的患者,可通过开放脑室外引流来降低ICP。根据ICP的监测情况,调整引流装置的高度,调节引流量,及时观察并记录。但引流袋的液体排出高度必须高于患者额部15~20 cm[10],以免位置过低而使脑脊液大量流出,引起颅内压迅速降低而并发颅内血肿或脑疝。脑室外引流时间不可过久,一般放置7~10 d,否则发生颅内感染的机会明显上升。
3.10 基础护理 保持出入水液量的平衡,做到量出为入。进行胃液残留测定,指导早期肠内营养支持。预防应激性消化道出血的发生,给予制酸剂和胃黏膜保护剂。昏迷或肢体运动障碍患者,保持肢体功能体位,加强翻身,防止压疮的发生。
双额脑挫裂伤的发生机制较为复杂,且伤情变化大,继发性颅内压增高的发生极其迅速,病死率较高。临床上护理难度较大,为了有效提高护理质量,围绕双额脑挫裂伤,我们采取了一系列综合的、系统的、动态的护理措施,临床工作取得了较满意的效果,提高了患者的生存质量,有效的降低了患者的病死率和致残率。
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