急性坏疽性胆囊炎的临床诊治和手术技巧的体会

牛晓明, 赵 瑛 (山西医科大学第一临床医学院普外科, 太原 030001)

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症[1],随着生活水平的提高,胆囊炎发病率呈上升趋势。国外大宗病例资料报道,急性胆囊炎病例中坏疽性胆囊炎约占 20%[2]。此种情况多发生在高龄、伴有心血管疾病、代谢性疾病、感染、创伤或患有全身性严重疾病的病人。由于病情发展迅速,又缺乏对胆囊坏疽敏感而有效的观察指标,使诊断和治疗发生困难,导致手术死亡率和术后并发症增加,尤其在基层医院更加突出。现对 52例坏疽性胆囊炎的临床资料进行分析,探讨坏疽性胆囊炎的临床特点及手术技巧,以指导临床治疗。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 收集我院 2001-01～2008-12经手术及病理证实的坏疽性胆囊炎患者 52例,男 35例,女 17例,年龄 31-76岁,平均 56.8岁。本次发病时间 10 h-4 d,平均 2.5 d;3 d内就诊者 43例(82.7%)。

1.2 临床特点 本组病例中体温有明显升高者 41例(78.8%);典型胆绞痛者 29例;腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张者有 16例;合并巩膜黄染者 11例;恶心、呕吐 12例;右上腹包块 31例;伴有心血管系统疾病 14例(26.9%),糖尿病 9例(17.3%),慢性肺部疾病 5例;有上腹部手术史 5例。血 WBC＜15×109/L 17例,＞17×109/L 11例,＞20×109/L 24例。全部病例均行 B超检查示胆囊炎,41例显示结石,胆囊增大明显,最大为 16.8 cm×6.5 cm,胆囊壁增厚呈强回声带,并出现双边影,或胆囊内呈现稀疏或密集的回声点,或可见胆囊周围的局限性液性暗区。

1.3 术中探查 52例中胆囊坏疽并穿孔 9例,单纯胆囊坏疽 43例,腹腔均有胆汁性渗出液,约 100-700ml。胆囊与周围组织粘连者 46例。胆囊肿大张力明显增高者 41例,胆囊直径约13.7-18.5 cm,平均 16.8 cm(取每个胆囊最长直径计量)。本组 52例胆囊内均为脓性白色或褐色胆汁,胆囊壁化脓坏疽,十二指肠韧带及 Calot三角区域充血、水肿,与周围组织广泛粘连,胆囊管及胆囊动脉解剖十分困难。

1.4 手术方法 行逆行胆囊切除 21例;逆行胆囊切除及胆总管切开引流术 9例;胆囊部分切除 13例;胆囊造瘘及胆总管切开引流 3例;单纯胆囊造瘘6例。

2 结果

本组术后切口感染 5例,切口延迟愈合 1例,电解质紊乱 6例,常规拔除 T管 10例,延迟拔管 2例。最长置管时间 45 d。治愈49例(94.2%);好转 3例(5.8%)。术后 8-14 d B超复查为无残余结石,右上腹肝下未见积液及其他异常。复查血象及肝功能均正常。

3 讨论

3.1 临床表现

3.1.1 症状与体征 腹痛是主要症状,常在进油腻食物之后,上腹部出现绞痛或持续性疼痛,可放射至右肩或右背部。当胆囊肿大,炎症刺激邻近腹膜时,疼痛的症状更为突出。如胆囊位置很高,常没有上腹部的疼痛,而右肩部的放射痛则更加明显。同时伴恶心、呕吐,部分患者由于急性炎症、水肿,波及肝外胆管而出现黄疸。随着病情发展,腹痛持续加重,可出现寒战高热,甚至严重的全身感染症状,此情况在老年人更为突出。大多数的患者在右上腹部有压痛,肌紧张,Murphy征阳性,常可以触到肿大而有触痛的胆囊。由于病程较长,肿大的胆囊被大网膜包裹,在右上腹部可触及一边界不清的炎性肿块。但由于老年人对疼痛的反应性差,坏疽性胆囊炎时症状与临床表现多不相符,体温升高不明显[3]。

3.1.2 白细胞的改变 白细胞总数升高是预测胆囊坏疽最有价值的指标[4]。Merriam等[5]指出,WBC＞15×109/L的急性胆囊炎患者应考虑坏疽的可能性,WBC＞17×109/L应高度怀疑;WBC＞20×109/L时应确信已发生坏疽。但对于免疫功能低下的患者,其白细胞计数可能低于此标准。在本组病例中,有 67.3%(35/52)的胆囊坏疽者 WBC≥17×109/L。

3.1.3 B超检查 B超检查是术前诊断坏疽性胆囊炎最敏感的方法之一。文献报道坏疽性胆囊炎的B超诊断结果可分为Ⅲ型[6]。Ⅰ型胆囊壁显示弥漫性一致高回声,有的增厚,有的不增厚,手术及病理证实只是黏膜坏死,尚未出血和累及全层;Ⅱ型在增厚的胆囊壁中可以显示连续或间断的细窄弱回声带,即所谓双边影,是浆膜下组织浸润、水肿、坏死和出血的结果;Ⅲ型胆囊壁有斑片状,几乎累及全层的不均质的局限性回声,可有一处或多处,手术病理证实为累及全层的坏死。因此 B超可作为诊断本病的首选检查方法。

3.2 手术技巧 胆囊切除术的历史悠久,但其严重并发症是医源性肝门部胆管损伤。国内报道发生率为 0.27%-0.78%[7],国外 Moossa等报道美国发生率为 5%[8]。特别是在胆囊急性炎症期,Calot三角充血、水肿,解剖部位不清楚,加之胆囊动脉及胆囊管多变异,或术中过度牵拉、胆囊切除方法不当等,增加了胆总管损伤的可能性。因此可采用胆囊大部分切除术,必要时行胆囊造瘘术。对于手术风险极大或无法耐受手术的病人,可采用经皮胆囊造口术或通过内镜鼻胆管引流术[9]。

3.2.1 胆囊大部分切除法的手术要点 分离粘连后探查胆管及周围器官,用生理盐水纱布围于胆囊底部,切开胆囊吸尽胆汁或脓液,取出结石,用碘酊纱布涂擦坏疽的胆囊黏膜,然后由胆囊底部开始距肝 1 cm处用电刀切除大部分游离的胆囊,直至胆囊颈部。在胆囊颈部向胆囊管方向插入胆道探条引导显露胆囊管及与胆总管的关系,直视下距胆总管0.5 cm处结扎或缝扎胆囊管。胆囊床黏膜电凝烧灼后用生理盐水擦洗间断缝合胆囊壁残缘。常规胆囊床及小网膜孔放置引流管,特别是胆囊床浆膜未能较好缝合者,更要放置引流管[10]。合并胆总管结石者常规探查取石,并放置 T管引流。此方法避开了解剖困难而费时的 Calot三角,降低了因解剖关系不清或移位带来的手术难度和风险,减少了术中出血,缩短了手术时间,减轻了麻醉对生理机能干扰的副作用,利于术后康复。

3.2.2 胆囊造瘘的手术要点 在胆囊大部分切除的基础上,留下与肝脏相邻的部分胆囊壁,放一蘑菇状导管引流,缝合部分残留胆囊。患者恢复后,经导管造影,如无残石且胆道引流通畅,即可拔除导管。对于多数患者特别是年老体弱者,手术应以解除梗阻和通畅引流为目的,力争缩短手术时间,减轻手术创伤,避免加重或发生休克,此手术方法即可去除病灶又避免了病人再次手术的痛苦。

急性坏疽性胆囊炎是胆囊炎急性炎症发展的严重阶段。由于胆囊动脉是终末动脉,加之动脉粥样硬化,炎症累及胆囊壁微血管加重胆囊壁进一步缺血,最终导致胆囊壁坏死;同时 Fagan等[11]认为糖尿病是胆囊坏疽较敏感的预测因素之一,因此高龄患者合并心血管疾病和糖尿病时,更易引起坏疽性胆囊炎,死亡率较高。白细胞计数升高和发热是反映胆囊炎症严重程度的指标,B超检查在早期诊断中也有着重要的意义。术中为避免损伤胆总管,不宜勉强分离、强行切除胆囊,可采用胆囊大部分切除或胆囊造瘘术,要求每一位医生对每一个病例的手术都要做到高度重视,才能保证手术的成功[12]。总之早期诊断、完善的术前准备、合理的手术方法才是提高治愈率降低死亡率的关键。

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