张士卿教授治疗小儿咳嗽的临证思路及经验

甘肃中医学院 2008级硕士研究生 王淑梅 （兰州 730000）

指导 张士卿

咳嗽是儿科常见的病症之一,一年四季均可发病,以冬春两季发病率最高,吾师张士卿教授系甘肃中医学院中医儿科专业博士生导师,行医 30余载,医术精湛,学验俱丰,在运用中医药治疗小儿疾病方面具有丰富的经验,临证施治,每获良效。笔者有幸跟张师学习,获益颇多,现择张师应用中医药治疗小儿咳嗽的思路及经验介绍如下。

1 临证施治,明辨脏腑

《素问◦咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”张师认为,此病虽然是肺经的病,但与其它脏腑均有关系。

1.1 从肝论治 肺为娇脏,不耐风寒,小儿形气未充,肌肤柔嫩,加之小儿生活不能自理,寒温不知自调,故易受风寒,殊不知,这与肝有密切关系,《灵枢◦师传第二十九》曰:“肝者,主为将,使之候外。”故认为肝有抵御外邪的作用,肝主候外,助肺达邪,肝升肺降,五行互制。肝与肺在经络上相联系,《灵枢◦经脉第十》曰:“肝是厥阴之脉…属肝,络胆,上贯膈……连目系,其支者,复从肝别贯膈上注肺。”在生理上肝主升发,肺主肃降,病理上,肝失疏泄也可影响肺气宣降,从五行生克关系来说,肺气壅闭不宣,也可使肝失疏泄,进而木侮金加重肺逆之证。小儿肝常有余,肺气不宣,入里化热,肝火乘肺刑金,临床常以夜间咳甚为特征,张师认为此乃夜半子丑之时一阳初生,肝胆气旺。此时咳甚,多属木火刑金,故治疗每以小柴胡汤加清金制肝之品而取效。

1.2 从脾胃论治 小儿脾常不足,易被饮食所伤,饮食停滞,积而不消,形成食积,致使脾失健运,水谷不能化为精微,化而生成痰浊,阻碍气机,影响肺的宣降功能,则上逆发为咳嗽,食积日久,积而化热,临床上常以晨起咳甚,即如《丹溪治法心要◦咳嗽》所言:“五更嗽多者,此胃中有食积,至此时流入肺经。”食积咳嗽是由于脾胃和肺的生理功能失常所致,临床上除了咳嗽外还兼有食积化热之状。

例 1:患儿,男,5岁,2009年 10月 9日就诊,咳嗽1周,以晨起为甚,咽喉疼痛,咳痰色黄,咳甚伴有恶心,口中气臭,不思饮食,大便秘结,检查:咽红,双肺呼吸音粗。舌红苔黄腻。此为素有胃热,复感风寒,里热熏肺,咳不易止。治疗拟以健脾化积消食,宣肺止咳为法。处方:茯苓、法半夏、连翘、牛蒡子、桑白皮、杏仁、夏枯草、玄参、浙贝母、代赭石、焦三仙各 10 g,陈皮、桔梗、射干、当归、竹茹、僵蚕、生甘草、山豆根各 6 g。水煎服,每日 1剂,早晚分服,服 6剂后,症状消失。嘱咐患儿多食蔬菜、水果,节制饮食。

1.3 从鼻咽论治 多见于小儿久咳不愈,经多种方法治疗,咳嗽虽有减,但容易复发。因肺开窍于鼻,咽喉为肺胃之门户,外邪侵袭,上先受之,鼻咽首当其冲,故外感咳嗽时鼻咽为先受邪之地。临床常见吭咯利嗓样咳嗽,故患儿常自觉咽痒或咽部不适。

2 治本三法,多方配合

张师结合临床经验指出:应根据中医理论,以八纲辨证为纲,辨表里寒热虚实,灵活运用宣清润敛等法分证施治,小儿阳常有余,患病表现为热证多、实证多,小儿肺气不宣,不仅本身可以发生咳嗽,同时还容易引起肝胆火旺、脾胃蕴热。小儿咳嗽的治疗在 《幼科发挥》谓:“治法有三,有发汗者,有泻下者,有清补者。” 《小儿卫生总微方论》曰:“治嗽大发,盛则下之,久则补之,风则散之。”小儿为纯阳之体,生长力旺盛,患病表现为热证多,实证多,小儿咳嗽表证为多,治疗外感性咳嗽主要用发汗、解表,也即是 “风则散之”。但也应知道泻下之义,并非单纯通大便,大凡清热、泻火、利小便、通大便等能使邪从下去者,都属泻下之法,补法也一样,不是单纯补肺,脾虚则补脾,肾虚则补肾。此外,解表不宜过于发散,泻热要注意存阴,补益不可过分壅滞,无论是补是泻,还应有主有从,主次兼顾。

3 据证处方,用药灵活

小儿脏腑清灵活泼,随拨随应,张师认为小儿用药宜清、轻、平、淡,尤其是患病后,虚实寒热变化较成人迅速,应根据病情变化灵活选方用药,咳于表者,宜宣散;久咳者,必肺气大伤,扶正补虚时加入敛降的药物;无痰干咳,以润为主;痰多者,宜调脾胃。即古人所谓的 “咳为肺气伤,嗽为脾湿动,治咳当润肺,治嗽应理脾”。张师在处方中也常注重药物的配伍,寒从热化者,在辛温剂中加一二味清化之药,及时清热,在清宣剂中加一二味温化之品,以防寒凉凝滞之弊,总以因证施治,随证选药,重在提高疗效为要。

4 注重调理,节制饮食

张师在药物治疗的同时,对患儿的日常生活调理也很重要,经常嘱咐患儿家长应该让患儿合理膳食,多饮开水,饮食宜清淡,不宜过食肥甘、辛辣、过甜、过咸之品,咳嗽期间忌生冷、冰镇以及碳酸饮料、膨化的食品等,此外患儿平时还应多做户外活动,加强锻炼,增强体质,防治结合,以达到减少疾病发生的目的。

（2009-12-19 收稿）