维持性血液透析糖尿病肾病老年患者低血糖35例临床分析

张成果

低血糖是维持性血液透析糖尿病肾病患者常见急症，老年更易发生［1］。低血糖不仅影响透析质量，严重时可诱发脑血管意外和心肌梗死，因此，及时识别和积极预防低血糖尤为重要。本文回顾2008至2009年糖尿病肾病低血糖老年患者35例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男21例，女14例;年龄61～87岁，平均年龄69岁;本组均通过注射胰岛素控制血糖。每周透析2～3次，每次4 h，采用碳酸氢盐透析液，刚开始透析患者均给予充分诱导透析，透析用水质量达标。

1.2 方法 所有考虑低血糖者均检测即刻血糖、电解质(K+、Na+、Ca2+);昏迷者行CT检查以除外急性脑部病变，同时记录临床症状。诊断低血糖者给予对症治疗(50%葡萄糖溶液40～80 ml静脉推注，严重者继续10%葡萄糖注射液缓慢静脉滴注)，病情好转。

2 结果

即刻血糖0.9～2.8 mmol/L，电解质均正常;昏迷者经CT检查均除外急性脑部病变。表现为心慌、多汗、手抖、乏力、面色苍白、饥饿感等典型低血糖症状14例，发生率40.0%;表现为脑功能障碍症状21例(嗜睡11例，昏迷4例，精神异常3例，偏瘫1例、抽搐2例)，发生率60.0%。

3 讨论

老年患者由于毒素、酸中毒、贫血、透析间期体重增加过多、透析不充分等导致饮食欠佳，以及多合并多脏器功能损害致胰岛素灭活障碍和应激能力减退，透析后胰岛素抵抗的改善，均易诱发透析过程中低血糖症的发生。低血糖表现多样，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖致中枢神经损害为主要特征。其严重程度与低血糖的程度、低血糖发生的速度及持续时间、机体对低血糖的反应性和年龄有关［2］。

本组老年性低血糖一个显著特点是症状隐匿，且常伴有精神、神经系统症状，即多无青壮年患者的交感神经兴奋的症状和体征，往往无先兆症状，迅速出现昏迷或偏瘫等精神、神经症状。本组显示仅40.0%表现为心慌、多汗、手抖、乏力、面色苍白、饥饿感等典型交感神经兴奋症状，而60.0%表现为精神神经症状，很易与脑血管疾病混淆，考虑与以下因素有关:终末期糖尿病肾病老年患者由于病程长，以及中分子物质如胍基琥珀酸、甲状旁腺激素等物质蓄积，常并发自主神经病变，发生率65% ～85%，且随年龄增长，受损几率增加，病情亦更严重［3］，当低血糖发生时，交感神经症状常不明显或缺乏，而仅出现中枢神经症状;终末期肾衰老年患者多合并脑血管病变，脑局部血流量低，对低血糖更为敏感［2］，且老年人应激功能减退，易出现未觉察的低血糖，极易进展成严重低血糖，而出现昏迷、惊厥等症状;老年终末期糖尿病肾病患者因有多种合并症，如高血压等，常同时服用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI等药物，因之能延长或加强降糖药物的作用，同时β受体阻滞剂还能抑制低血糖时交感神经兴奋功能，掩盖低血糖症状，导致低血糖极易发生而不易发觉而误诊，以致延误治疗。

有研究表明，低血糖引起的脑损害如及时纠正一般是可逆的，否则脑细胞将出现不可逆变性和坏死［4］，所以老年糖尿病肾病患者透析时应密切观察，时刻警惕低血糖的发生。笔者体会:(1)对于营养不良的糖尿病患者，应加强营养、充分透析、严格控制透析间期体重的增加。(2)必要时使用含糖透析液:应用含1 g/L葡萄糖的透析液可达到此目的，我科采用含糖透析液透析低血糖发生率明显降低。但含糖透析液易污染，同时因葡萄糖负荷增加，有可能加重高脂血症，因此有必要进一步探讨其适合浓度。(3)适当放宽血糖控制标准，笔者体会透析阶段空腹血糖水平控制在7.5 mmol/L左右，餐后控制在11.1～15 mmol/L较为安全。(4)提高对发作性低血糖的认识及警惕性:透析过程中如患者出现头痛、大叫、不易唤醒以及昏迷患者不管有无定位体征，均应常规检测即刻血糖，以排除发作性低血糖的可能性。(5)对于老年糖尿病肾病患者及家属应做好糖尿病知识宣教，规律饮食、适当运动、认知低血糖的症状，一旦发现及时处理。(6)如果发生低血糖症，一经确诊，即给予对症处理，直至病情好转。

1 邓倩.糖尿病低血糖性偏瘫临床分析.中国实用神经疾病杂志，2008，11:74-76.

2 陆再英主编.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.794-797，770-788.

3 王质刚主编.血液净化学.第2版.北京:北京科学技术出版社，2005.614-615.

4 洛阳.糖尿病低血糖昏迷伴偏瘫15例分析.中国实用医药，2007，2:61.