右胸小切口外科治疗先天性房室缺21例

刘治元, 梁锦崧, 许 伟, 吴东信, 欧 斌

(广东省梅州市人民医院心外科, 广东 梅州 514031)

1 资料与方法

1.1 临床资料:2007年1月到2009年7月我院心胸外科收治了先天性房室缺的患儿并采用侧开胸小切口进行心内直视手术治疗共21例,均取得满意疗效。本组病例共21例,年龄3-14岁,其中男性9例,女性12例;中央型房缺3例,上腔型房缺1例,下腔型房缺2例,膜周部室缺10例,隔瓣下型3例,干下型2例;其中室缺合并肺动脉瓣狭窄1例,合并永存左上腔静脉1例。所有患者术前均行了心电图、胸片、彩色超声心动图检查以明确诊断,全面检查无明显手术禁忌症,均经手术证实。

1.2 手术方法:术前准备与常规心内直视手术相同,全麻气管插管,体位采取左侧卧位,取右侧第四肋间前外侧切口约8-10cm,距离右膈神经前2cm左右处纵行切开心包,向上达近主动脉心包反折处,必要时切除部分胸腺,以充分显露升主动脉为标准,下端向两侧切开以心尖方向为主呈“L”型,以充分显露下腔静脉为标准。在切开的心包两侧缝置牵引线吊起心包以更好显露心脏,主动脉根部缝置牵引线向足侧牵引以更好地在升主动脉较远侧缝置两道荷包缝线。游离升主动脉及上、下腔静脉,上、下腔静脉分别套带,升主动脉双荷包缝合。肝素化后,持血管钳夹住升主动脉插管,行主动脉插管,应用直头主动脉插管,以便获得较好显露,其他插管同常规心内直视手术。上腔插管以直角管为好,使管道不妨碍术野。常规体外循环,阻断升主动脉及上、下腔静脉,在升主动脉根部灌注冷晶停跳液,切开右房,进行房缺的修补,室缺的修补则在房间隔卵圆孔处插入左心引流后进行。本组病例中房缺2例直接缝合,4例加用心包补片修补,所有室缺均用4×12双头针带垫片直接缝合或补片修补,干下型以及合并肺动脉瓣狭窄的室缺经肺动脉切口修补,合并永存左上腔患者先将左心引流管经冠状静脉窦插入左上腔静脉,经右心房切口修补室缺。

2 结 果

本组病例手术均顺利完成,术后心脏均自动复跳,循环稳定,无严重心律失常,无呼吸衰竭,无Ⅲ度房室传导阻滞,无低心排综合症,无1例死亡。术中出血80-150mL,平均105mL;术后呼吸机辅助呼吸4-8h,平均5.4h;手术当天胸腔引流液72-160mL,平均92mL;22-34h拔除引流管,2-3d可以下床活动。同期传统的正中开胸切口患者术中出血100-190mL,平均138mL;术后呼吸机辅助呼吸4-10.5h,平均6.1h;手术当天心包胸骨后引流液82-238mL,平均163mL;41-56h拔除引流管。3-5d后下床活动。综上所述,采用小切口患者的以上各项指标均优于传统正中开胸切口患者。

3 讨 论

右胸经胸切口手术中,主动脉插管和体外循环的建立是手术成功的关键[1]。对比其他切口,胸骨正中切口因它完全劈开胸骨能充分显露心脏及大血管,适合各类心脏手术,多年以来一直是心血管手术的常规入路[2],但因为它切口长,劈开胸骨创伤大,出血多,术中牵引可能致第1、2肋软骨骨折,使臂丛神经损伤术后胸骨愈合畸形等并发症多,而且切口正中位置影响美观,尤其是疤痕体质的患者,对患者的心理将产生不利的影响[3]

我们采用侧开胸小切口对比传统正中开胸术式有以下优点:①不劈开胸骨、不切断肋骨,保持了骨性胸廓的连续性,术后不易出现胸廓畸形;②小切口应用于心内直视手术中具有进胸、关胸快,手术时间短,创伤小,失血少[4],住院时间短,节省医疗费用;③切口小,位于侧胸壁,右上肢功能位时可以遮住切口,达到切口美学效果。

右侧开胸小切口经第四肋间进胸能充分显露右心房、右心室、上下腔静脉、升主动脉、部分主肺动脉,但心脏左侧显露欠佳。所有房缺和单纯室缺均可以采用该切口,但合并右室流出道狭窄需切除肥厚心肌疏通慎用此切口,合并动脉导管未闭等其他复杂畸形的房室缺则不适合采用此切口。

[1]Mishaly d,Ghosh P,Preisman S.Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach[J].Ann Thorac Surg,2008,85(3):831-835.

[2]田小丰,方良伟,卞钧,等.胸骨正中小切口在先天性心脏病手术中的应用[J].河北医学,2007,10(5):533.

[3]Laussen PC,Bichell DP,Mcgowan FX,et al.Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy[J].Ann Thorac Sury,2000,69(2):591-592.

[4]李学文.小切口治疗先天性心脏病[J].延安大学学报(医学科学版),2004,(2):23.