慢性丙型肝炎治疗中聚乙二醇干扰素与咨询热线的作用

陆基华 高涛

慢性丙型肝炎常认为是难治,疗效低,预后差的复杂疾病。聚乙二醇干扰素作为慢性丙肝抗病毒治疗的有效药物已在全球范围内广泛使用,但是治疗中不良反应多,降低了依从性。在美国和欧洲针对提高患者依从性开展多年的“关爱自己”教育,已得了丰富的经验,证实可以显著提高持续病毒学应答率和生活质量[1]。先灵葆雅公司于 2006年 1月起委托第三方的医学咨询公司在中国开设免费咨询热线,针对聚乙二醇干扰素α-2b(佩乐能)的使用中的问题,接听 6 143次和拨打 3 578次电话(其中 86次为非佩乐能的使用者电话),本文将其至 2007年 12月的资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 1月至 2007年 12月凡抗 HCV阳性,PCR检测 HCV RNA＞103(阳性),参照 ALT的数值,确认符合丙型肝炎防治指南[2]的诊断治疗标准,8008203626免费咨询热线对佩乐能使用者(会员)535例进行登记,登记接听 6 143次和拨打 3 578次电话,共 9 721次。

1.2 方法 免费热线设置在第三方的医学咨询公司,由该公司主管和接线员各 1人,每天接听会员咨询电话,定期联系会员,登记随访结果。每周一次专家咨询答疑。目的是从关爱健康出发,客观、公正、实事求是为患者服务,协助临床医生解答诊治过程各种问题。

2 结果

2.1 一般资料 535例中,男 313例,女 222例;年龄分布 ＜18岁 42例,18～40岁 230例,41～ 60岁 207例,＞60岁 56例。居住在省市级大城市 248例(46.4%),中小城市或农村或边远地区 287例(53.6%)。

佩乐能初治患者(初治)319例(69.6%),由其他药物转为佩乐能再治的患者(再治)216例(40.3%)。再治患者中曾用国产干扰素 121例(56.0%),聚乙二醇干扰素 α-2a 34例(15.7%),干扰素 α-2a 7例 (3.2%),干扰素 α-2b 6例(2.7%),其他 48例(22.2%)。

2.2 咨询答疑和健康教育

2.2.1 咨询问题并进行健康教育 519例,占 97.0%,仅登记为俱乐部会员不需咨询答疑 16例,占 3.0%。咨询一个问题 41例(7.9%),多个问题 478例(92.1%);咨询 1次 68例(13.1%),咨询多次 451例(86.9%)。

2.2.2 提出问题和进行教育的时间：治疗初期(治疗 3个月内)250例(64.76%)(250/386),主要有担心疗效 151例(60.4%)惧怕不良反应 75例(30%),其他 24例(9.6%)。在治疗中途(治疗 3～6个月)136例(35.4%)(136/386),主要有不良反应 90例(66.2%),病毒未转阴 29例(21.3%),ALT未复常 12例(8.8%),其他 5例(3.7%)。治疗后期(6～12个月)133例(25.62%)(133/519),其中有上述各种问题并且不能坚持治疗 126例(94.74%),其他 7例(5.26%)(7/133)。①信心不足 386例(74.4%)：初治者 191例(49.5%),再治者 195例(50.5%);②注射部位和注射方式 37例(7.1%)。③关注疗效 181例(34.9%);关注复发 52例(10.0%),④不良反应 389例(75.0%)。不良反应分别为：白细胞下降 140例(27.0%)、流感症状 135例(26.0%)、脱发 69例(13.3%)、粒细胞下降 67例(12.9%)、血小板下降 65例(12.5%)、消瘦 64例(12.3%)、甲状腺功能异常 62例(11.9%)、血色素下降 53例(10.2%)、关节痛 45例(8.6%)、失眠 42例(8.1%)、心悸 32例(6.2%)、忧郁 31例(6.0%)、瘙痒 26例(5.0%)、皮疹 20例(3.9%)、呕吐 15例(2.9%)、恶心 14例 (2.7%)、注射部位反应 13例(2.5%)、癫痫和眼底出血各 1例(0.2%)等。⑤关心剂量 472例(90.9%),担心剂量不足影响疗效 208例(40.1%),剂量过大增加不良反应 81例(15.6%),不良反应时需要明确合适剂量 183例(35.3%)。⑥咨询疗程 315例(60.7%)。

2.3 咨询结果

2.3.1 治疗剂量：①佩乐能剂量：达到推荐剂量(1.5μg/kg)322例(62.0%),在(80% ～100%)×1.5μg/kg的有 151例(29.1%),两者合计即推荐剂量的 80%以上有 473例(91.4%),分别为 50 μg/周 199例,80ug/周 295例,100μg/周25例。未达到推荐剂量的 80%有 46例(8.9%)。②利巴韦林剂量：达到推荐剂量(13mg/kg)345例(66.5%),在 13mg/kg～13mg/kg×80%的推荐剂量的有 149例(28.7%),两者合计即推荐剂量的 80%以上有 494例(95.2%),分别为：600～750mg/d 168例,751～900 mg/d 304例,901～1200 mg/d 47例。未达到推荐剂量的 80%(10.6 mg/kg)有 25例(4.8%)。

2.3.2 疗程：完成 1年治疗的 409例(78.8%),其中有 325例(79.5%)经多次咨询后才坚持到 1年治疗结束。中止治疗51例(9.8%),正在治疗 59例(11.4%)。

2.3.3 不良反应的处理：出现不良反应 389例,完成计划疗程的 80%有 345例占(88.7%),因不良反应中止治疗 44例占11.3%,中止的时间分别为小于 8周 5例(11.0%),20周 16例(36.0%),大于 21周 23例(52.0%);对于中止原因中耳聋(听力明显减退)3例,忧郁有自杀倾向、不能纠正的甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退各 2例,心肌缺血、癫痫和眼底出血各1例,经仔细询问并与当地医生联系,明确诊断后立即中止治疗。对于粒细胞明显下降 32例,有 23例治疗 ＞21周,其中HCV RNA转阴 16例(69.6%)。

2.3.4 其他情况：因经济能力限制,无法继续治疗 5例,因病毒转阴考虑生育、自行停药各 1例。

2.4 随访与应答 完成 1年治疗中无应答者 46例(11.2%),治疗终应答 363例 (88.8%)。随访大于 6个月 204例(56.2%),小于 6个月 159例(42.8%)。随访大于 6个月中持续应答 159例(77.9%),复发 45例(22.1%)。

3 讨论

美国和欧洲在慢性丙肝治疗前、治疗中除了经治医师外还由药剂师、心理医师定期通过面谈、电话联系与患者讨论治疗目的、方案、不良反应、评估疗效提高依从性[1]。目前国内仅有临床医师与患者交流,在治疗开始前,详细解释自然病程,治疗的必要性,疗程、疗效、不良反应外,常因依从性缺少而疗程不足。正如我国指南中强调的患者的依从性是影响疗效的一个重要因素[2]。建立咨询热线,多一个平台,多一条渠道,向患者答疑、与患者沟通可使患者对疾病有正确认识,有利于提高丙型肝炎患者对药物反应心理承受能力从而提高对治疗的依从性。本文 535例通过 2年健康教育咨询热线的 9 635次电话,有 519例提出咨询问题。其中多个问题占 92.1%,多次咨询占86.9%。在治疗初期和中途中分别占 64.76%和35.4%。涉及的问题包括 74.4%的患者信心不足,在初治和再治中分别占49.5%和 50.5%。影响信心的因素：不良反应有 66.1%(90/136),病毒未转阴有 21.3%,ALT未复常 8.8%。咨询疗程60.1%,关心剂量 90.9%(472/519)。通过咨询热线有 409例(78.8%)依从性增加,坚持完成了 1年疗程。

影响依从性另一个重要因素是干扰素和利巴韦林二者均有各种各样的不良反应,长效干扰素和利巴韦林两者联合应用又会增加治疗中不良反应。本文中咨询不良反应有 389例(75.0%),说明治疗过程中的不良反应相当普遍。患者及家属对这些不良反应,哪些可以耐受,哪些必须处理,哪些应该严密观察,哪些需要中止治疗往往了解不多,缺少认识。通过,与经治医生密切配合,使 88.7%的不良反应得到及时处理完成了疗程[3]。正确对待治疗中的不良反应可以提高病人的依从性,增强治疗的决心,有利于完成推荐的剂量和疗程[1,2]。本文完成一年疗程中有 79.5%患者经多次咨询后才坚持到疗程结束;达到佩乐能、利巴韦林推荐剂量的 80%以上分别有91.4%、95.2%,说明咨询关爱健康教育与及时处理不良反应可使88.75%患者达到了治疗终应答取得较好疗效[1,4]。文献报告佩乐能、利巴韦林治疗基因 2、3型丙型肝炎持续应答率达93%、79%[5]。本文在经过 6个月的随访持续应答率有77.9%,比有的文献报告 64.5%[6],基因 1型仅 19%[7]、39.8%[8]、47.1%[6]要高。经过反复咨询,因不良反应影响信心的 90例中 46例完成了疗程,占 1/2以上。在中止治疗的 44例中区分必须立即终止和患者迫切要求严密观察下又可以治疗二类。在 23例治疗 ＞21周者有 96.5%达到病毒学应答。有学者报告这些患者有 51%可达到持续应答[5],对这些不能完成疗程的患者心理上得到了安慰也得到了应答的希望。看来咨询热线不但有利于提高持续应答率,促进健康,也对有不良反应患者起到了提高信心增加依从性的作用。

咨询中通过认真听取、仔细分析、及时提出进一步检查建议,发现一些必须及时中止治疗的不良反应患者,提供经治医生参考。咨询热线及时督促停止治疗,避免了患者治疗心切,勉强坚持可能产生的严重后果。比如心肌缺血、癫痫、眼底出血、自杀倾向、不能纠正的甲状腺功能亢进或减退以及粒细胞明显减少的患者。干扰素治疗中咨询热线能够有利于安全用药,有利于增加治疗的安全性。

本文有 53.6%患者居住在中小城市或农村或边远地区,通常在大城市确定诊断及制定治疗方案后回当地治疗,在治疗过程中再到大城市随访不方便,困难较多,会增加经济负担,往往不能坚持治疗。通过热线咨询提供了方便,随时可以解决疑问和治疗过程中的不良反应,有利于取得良好的疗效。

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