经尿道前列腺电切术中严重稀释性低钠血症 1例

董慧咏 徐天星 王静

经尿道前列腺电切术中严重稀释性低钠血症 1例

董慧咏 徐天星 王静

前列腺电切术;稀释性低钠血症;老年男性

1 Chanem AN,Ward JP.Osmotic and metabolic sequelae of volumetric overload in relation to the TURP syndrome.Br JUrol,1990,66：71-78.

2 孙文学,蒋新国.伴有合并症的前列腺增生经尿道电切的围手术处理.河北医药,2009,31：1808.

3 谢仕敏.TURP综合征高危因素是评估和护理体会.中华医学写作杂志,2004,11：2021-2022.

4 柴军,刘春林,张进生,等.经尿道前列腺电切术治疗高龄高危前列腺增生症 49例.中国全科医学,2008,11：1191-1192.

R 697.32

A

1002-7386(2010)06-0767-01

050021 石家庄市,河北省老年病医院麻醉科(董慧咏),泌尿外科(王静);广东省广州市番禺区何贤纪念医院 (徐天星)

患者,男,67岁,体重 72 kg,主因良性前列腺增生,在椎管内麻醉下行经尿道前列腺电切术。既往体健,无高血压、冠心病、糖尿病史。胸片心肺未见异常,心电图示：不完全右束支传导阻滞(IRBBB)。患者入室后,常规监测无创血压 143/84mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、心率 90次/m in,脉搏血氧饱和度(SpO2)99%、心电图显示心律整齐。行腰硬联合阻滞麻醉,穿刺点 L3～4间隙,腰麻用 0.75%布比卡因 15mg,硬膜外向头置管 4 cm,穿刺顺利。手术开始,麻醉效果满意,平面固定于T8～S。由于前列腺较大,创面出血较多。在手术开始约 2 h时,患者诉头痛、恶心、憋气、胸闷。BP 170/91mm Hg,心电监测示：频发室早,测平面 T10。这时,SpO2开始下降,面罩吸氧维持在 90%～94%,行桡动脉穿刺测压,BP 181/90 mm Hg、HR 100～105次 /m in。急查血气：pH值 7.23、PCO243mm Hg、PO262mm Hg、BE-9.3、Na+98 mmol/L、K+5.6 mmol/L、Ca2+0.81mmol/L。此时手术结束,患者神情淡漠,并出现一过性昏迷,恶心,呕吐,双肺呼吸音粗,下肺可闻及湿啰音。给予NaHCO3100ml,并静脉注射速尿 20mg,盐酸恩丹西酮8mg。30m in后再测血气示：pH值 7.32、PCO237 mm Hg、PO275mm Hg、BE-4.1、Na+108mmol/L、K+5.2mmol/L、Ca2+0.8mmol/L。给予 10%氯化钠溶液 30ml入 0.9%氯化钠溶液 100ml中静脉点滴。此时,患者意识略清楚,恶心呕吐减轻,仍诉头痛、胸闷,遂转入 ICU。术中输入乳酸钠林格氏液800m l,膀胱冲洗液 40 000m l,手术时间 140min。入 ICU后,BP 168/85mm Hg,HR 95次/min。行颈内静脉穿刺置管测中心静脉压(CVP)15 cm H2O,SpO2100%,Na+116mmol/L、K+3.7mmol/L、Ca2+0.79mmol/L。床旁胸片示：双肺纹理增粗,模糊。查体：心音低钝双肺呼吸音粗,左侧肺底可闻及湿罗音,给予补钠补钾利尿,少量糖皮质激素等治疗,限制液体入量,间断给予甘露醇。手术结束 6 h,患者清醒,双肺底罗音明显减轻。每 2小时监测血气水平,逐渐调整血钠浓度,术后第 2天,患者血气等各项指标均正常,患者神志清楚,无任何不适主诉,至此共用 10%氯化钠溶液 210ml。讨论 经尿道电切综合症(transurethral resection syndrome,TURS)是经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)最严重的并发症,是因为手术中冲洗液经手术创面大量快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。据统计 TURP引起电切综合征,其发生率达 10% ～15%,病死率为 0.2%～0.8%[1,2]。TURS通常发生在术中或手术后几小时内,表现为：(1)血压升高,中心静脉压升高及心动过缓,后期血压下降。(2)清醒患者出现烦躁不安,意识障碍,恶心呕吐,头痛,视力模糊,惊厥甚至昏迷。(3)阵发性咳嗽,呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。(4)少尿或无尿。(5)血钠降低。也有少数由于溶血引起的,TURP综合征与上述症状不完全相同,可有发绀、惊厥和高血红蛋白尿等。高龄、合并有其他重要脏器疾患、前列腺Ⅲ°肥大和手术时间长是高危因素[3]。本例患者诊断明确,发生严重低钠血症的原因可能为：(1)手术时间长,共用时 140min。 (2)出血多,估计出血量为 800～1 000m l。(3)前列腺组织较大,切除组织 55 g。(4)膀胱冲洗液用量过大。针对 TURS的原因,对于 TURP手术者应积极预防 TURS的发生,选用椎管内麻醉较全麻更易观察患者的意识表现。尽量缩短手术时间,控制手术时间小于90min,对于过大的前列腺,电切时间过长,考虑分次手术。

对于 TURS的诊断和治疗如不及时,可导致严重后果,甚者可引起死亡。一旦确立诊断,处理不能耽误。应立即通知手术医生发生了 TURP综合征,尽可能快的完成手术或停止手术[4]。TURS的治疗原则是利尿,纠正低钠血症,保护心脏,防治肺水肿及维持酸碱平衡。对于轻度低钠血症可通过利尿治疗,而血钠低于 120mmol/L的中重度低钠血症,可使用高渗盐水。但要避免过快纠正低钠血症,迅速纠正钠水平可引起渗透性脱髓鞘综合征,导致神经损伤。给 3%氯化钠溶液时速度不能超过 50～100ml/h,症状消失后可停止输注。继续予以利尿治疗和输注 0.9%氯化钠溶液。及时检查血生化、血气分析,红细胞和血球压积,凝血功能及血糖。至少每小时抽一次血生化和血气,以指导临床诊治。

2010-02-03)