肺血栓栓塞症的溶栓治疗方案

1 肺栓塞的病理生理学 肺栓塞的主要病生改变包括:肺血管严重阻塞引起血液动力学不稳定、甚至休克;肺血管阻力增加引起肺动脉压力增高(≤1/3患者)和右心功能不全;通气血流比例失调引起氧合障碍;出血性肺不张和肺梗死(极少见)。

2 溶栓疗效与指征 溶栓治疗可使血栓溶解、改善灌注,降低肺动脉压力、改善右心功能,改善休克患者预后,降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率。

一项研究比较了溶栓和抗凝对肺栓塞患者的疗效,结果显示,在 48小时内,溶栓可使患者的血栓溶解较快;在 1周后,两组患者的死亡率、血栓溶解度无显著差异,但溶栓使患者的出血率显著增高。该研究提示,抗凝优于溶栓。但由于此研究无长期随访结果,以及研究对象的选择性问题可能使该结论存在偏移。

目前有 9项随机试验研究了不同溶栓方案的疗效,总的结论如下:2小时溶栓效果优于 12小时或 24小时,且出血率更低;不同溶栓药物之间的差异性不确切。

溶栓治疗指征有:①血流动力学异常或可能发生不可逆性休克者,应尽快溶栓;②出血风险小且无低血压的中高危患者可以溶栓,但具体情况取决于肺栓塞严重程度、出血风险和预后评估;③大部分患者不推荐接受溶栓治疗。

3 溶栓危险因素分层指标 对所有肺栓塞患者均须进行快速危险分层。①临床指标:休克、低血压。②右心功能不全指标:心脏彩超显示右心扩大,右室运动幅度降低;CT提示右室增大(右室直径≥左室直径的90%);血清学检查B型钠尿肽(BNP)增高。③心肌损伤指标:肌钙蛋白升高。

4 溶栓方式与剂量 通过外周静脉给予溶栓药物,而非置入肺动脉直接给药。

目前指南所推荐的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓剂量(100mg/2h),尚无具体的临床研究支持。

在急性肺栓塞患者中,我们进行了rt-PA 50mg/2h方案的疗效和安全性评估研究。结果显示,分别接受50mg或100mg rt-PA治疗的两组患者的心脏彩超、CT肺血管成像(CTPA)、通气血流(V/Q)改善情况结果均无显著差异;患者的死亡率、肺栓塞复发率亦无显著差异;不同体质指数患者间的疗效无差异,但低体重、高剂量治疗组患者的出血率增高。

我们的研究进一步证明,低剂量溶栓不仅适用于我国,亦可能适用于高体质指数的欧美国家。

5 未来研究展望 截至目前为止,关于肺栓塞的治疗尚有许多不明之处。因此,溶栓指征、溶栓方案的再评估、二次溶栓、新型溶栓药物、是否需要长期随诊及成本效益等问题均值得进一步探索。