早产儿喂养不耐受的相关因素分析与护理进展

魏林 阎妍

(1.四川省仁寿县人民医院,四川 仁寿 620500;2.攀枝花学院医学院,四川 攀枝花 617000)

早产儿又称未成熟儿,指胎龄＜37周(259d)的新生儿[1]。早产儿胃肠功能弱尤其胃肠动力差,易出现喂养不耐受。肠道喂养后,经常出现呕吐、腹胀、胃潴留等问题,限制其成活率的提高[2]。近年来,随着医学技术的不断进步,早产儿存活率逐渐提高,早产儿的成活率、治愈率成为衡量儿科临床医疗护理的重要指标之一。为了完善人性化服务理念,使早产儿能够得到更加科学合理的喂养,促进胃肠功能成熟,减少胃肠功能紊乱的发生,最终解决早产儿喂养不耐受问题。现综述如下。

1 早产儿喂养不耐受的判断标准

目前学术界对早产儿喂养不耐受的诊断标准有所差异,若出现下列情况之一,可考虑喂养不耐受[3-4]:(1)呕吐,腹胀(24 h腹围增加＞1.5 cm,伴有肠型);(2)胃残余超过上次喂养量的1/3或24 h胃残余量超过喂养总量的1/4或持续喂养时超过1 h的量;(3)胃残余被胆汁污染;(4)大便潜血阳性;(5)大便稀薄,还原物质超过2%(乳糖吸收不良);(6)呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加;(7)奶量不增或减少,体重不增。

2 影响早产儿喂养不耐受相关因素

2.1 内部因素(胎龄小、体重轻、胃肠功能不成熟)

出生前,胎儿营养素的来源完全依赖母体输送;出生后则必须通过自己的胃肠道摄取食物中营养,但早产儿的胃肠动力与胃肠消化吸收功能的发育成熟程度可能还暂时不能适应这一转变。妊娠25～30

周的早产儿肠蠕动的幅度较低,无规则节律;妊娠35周才会形成能推进食物的复合波群,并且这种波群是随胎龄的增加而增加的[5]。早产极低出生体重儿由于胃肠功能不完善,胃肠功能低下,食道括约肌发育不全,肠蠕动缓慢且容易出现腹胀、胃潴留等胃肠喂养不耐受表现。资料显示,胎龄＜34周的早产儿喂养不耐受的几率是34.8%,胎龄＞34周的早产儿喂养不耐受的几率是13.5%;而体重≤1 500 g者喂养不耐受几率为68.51%,体重＞1 500 g者喂养不耐受几率为11.73%。说明胎龄越小,出生体重越低,胃肠功能成熟程度愈低,喂养不耐受几率越高[6]。

2.2 外部因素

2.2.1 围生期 围生期对于胎儿是最危险的时期,尤其对早产儿的影响更为明显。围生期发生的胎儿宫内窘迫,产时缺氧、高热、低体温等情况,可造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱和肠蠕动改变。黄鹂等[7]通过多年的研究发现,65.2%的早产儿喂养不耐受病例发生在出生2周内,与围产期因素有着密切联系。

2.2.2 喂养时间 过早肠内营养往往易发生坏死性小肠结肠炎、胃食道返流、吸入性肺炎、呕吐、腹胀,喂养不当造成呼吸暂停等情况,导致人们恐惧过早喂养[8],但早期经口喂养可促进胃肠机能的启动、激素的形成、消化酶的分泌。过晚喂养不利于胃肠功能的成熟,不耐受的危险性越大。临床实践证明,肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指征[9]。

2.2.3 喂养方式 早产儿常因吸吮和吞咽不协调不能经口喂养,而管饲无论患儿是否有吸吮都有奶汁流入,剥夺了早产儿的味觉和知觉,降低了吸吮、吞咽和呼吸协调发育的可能性[10],也可造成喂养不耐受。过幽门喂养(经鼻十二指肠或经鼻空肠)是早产儿不经过胃的肠道喂养方式,解决了早产儿胃排空差、返流、误吸等问题[11]。但是McGuire等[12]报道,过幽门喂养可引起十二指肠穿孔或狭窄、腹泻、营养素吸收障碍等。对于肠道喂养有困难的早产儿通常采用静脉输液的方式补充营养,有报道[13],出生6 d仅接受静脉输液的高危早产儿,由于肠道内缺乏营养物质的刺激,失去经胃肠道喂养的机会,其血中胃泌素(GAS)和胃动素(MOT)水平明显低下,易发生胃肠黏膜的萎缩和胃肠功能紊乱。

2.2.4 疾病与治疗 早产儿离开母体后环境突然发生变化,容易发生呼吸系统、消化系统、泌尿系统的感染性疾病,且感染性疾病的发病率与胎龄、体重相关。胎龄小,体重低,感染性疾病的发病率高。刘芳报道[6],感染也会引起早产儿喂养不耐受;而在医源性因素中,气管插管、留置胃管、使用激素均导致早产儿感染性疾病发生率增高[14]。

2.2.5 窒息缺氧 窒息缺氧的早产儿喂养不耐受的几率高达35.37%,这与窒息造成肠黏膜缺血缺氧,甚至脑组织缺血缺氧损伤有关[6]。杨勇等[15]对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿胃电活动的监测后,结合临床上常见的中、重度HIE新生儿易出现腹胀、呕吐、拒乳、胃潴留等症状,提示中、重度 HIE后,由于胃电节律紊乱造成新生儿胃动力下降,容易发生对喂养不耐受。

2.2.6 环境及其他因素 早产儿离开母体后,外部环境与母体宫腔内差异明显,外部环境(包括温度、湿度、声音、光线等)的刺激,均可能导致喂养不耐受的发生。如光线的刺激,早产儿处于强光刺激下,造成其生理和行为的改变,如心率加快、血压升高、呼吸改变、耗氧量增加、哭闹、躁动等,此时交感神经兴奋,不利于胃肠道的消化与吸收,易出现喂养不耐受。

3 早产儿喂养不耐受的护理

3.1 选择合适的乳类 早产母乳中的成份与足月母乳不同,其营养价值的生物学功能更适合早产儿的需求,利于消化和加速胃排空[16-17],选用对应母乳可以减轻早产儿的喂养不耐受;其次是早产儿配方奶;如果喂牛奶或奶粉则需要从稀到稠,早期喂养早产儿,可采用2∶1或 3∶1的奶喂养,随着出生的日龄增加,早产儿胃肠道适应后再改为全奶。

3.2 开奶时间 对一般情况好,无并发症的极低体重儿最好生后4 h开奶,低出生体重儿开奶时间根据个体情况尽早开奶,有宫内窘迫,窒息的早产儿禁食1～3 d后开奶,禁食的早产儿生后24 h可静脉补充爱米特,72 h补充脂肪乳,以保证热卡的提供。开奶的奶液为母乳或早产儿配方奶,开奶量为2～3 ml/次,每2 h 1次。发生喂养不耐受立即停喂[18]。

3.3 早期微量喂养和非营养性吸吮(NNS) 早期微量喂养指在早产儿生后24 h内给予较少量的奶水喂养,奶量从 0.1～24 ml/(kg◦d)开始。Terrin等[19]对喂养时胃残留＞40%的早产儿分别采用禁食和微量喂养6～12 ml/(kg◦d),发现微量喂养恢复出生体重的时间、住院时间、静脉营养时间均较禁食患儿明显缩短,认为早期微量喂养适宜在早产儿中使用。王金秀等[13]通过对早期微量喂养对早产儿胃肠发育相关消化道激素的影响研究,也证明了早产儿早期微量喂养能促进胃肠功能成熟。早产儿不能经口喂养时,让其吸吮空的橡胶奶头称为非营养性吸吮(NNS),对早产儿的胃肠道分泌有一定促进作用。林名勤等[20]研究表明,在胃管分次喂养的同时给予NNS,能促进早产儿胰岛素和胃泌素的分泌,促进胃肠道的生长、发育和功能成熟,提高胃肠营养的耐受性,在不增加能量摄取的情况下,促进吸收的营养调节物质的贮存,并有助于从胃管喂养过渡到完全经口喂养。

3.4 刺激排便 早产儿喂养不耐受常伴随排便不畅,排便不畅也是喂养不耐受的表现之一,刺激排便能激发排便反射、促进结肠动力成熟及胃排空、畅通排泄途径。早期温盐水灌肠可促进排便、刺激胃肠迷走神经、刺激胃肠道的G细胞释放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌,增加早产儿对营养物质的消化、吸收和利用。总之,刺激排便结合NNS能尽快的诱导胃肠功能成熟,明显缩短胃肠营养的时间,较单纯使用NNS疗效显著,是治疗早产儿喂养不耐受的有效措施[21]。

3.5 加强环境管理

3.5.1 环境温度 早产儿容易出现低体温,体温易随环境温度变化而变化,早产儿室的温度一般应保持在24～26℃,相对温度在55%～65%。并根据早产儿的体重、成熟度及病情给予保暖措施。

3.5.2 噪音刺激 噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用,可引起呼吸暂停、心动过缓、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动。导致早产儿交感神经受影响,不利于胃肠道的消化与吸收。因此,护理人员应尽力营造一个安静的环境,如说话轻柔,走动轻柔,不要用力摔碰暖箱门,避免敲击暖箱等。3.5.3 光线刺激 光线对早产儿发育有很大影响,持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。黑暗环境使早产儿副交感神经处于优势地位,一些胃肠激素如促胃动素、胃泌素分泌增加,这些激素具有促进胃酸、胃蛋白酶分泌,促进肠胃活动和胃肠黏膜生长等作用[22],有助于早产儿消化吸收,从而进奶量增加,呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受情况减少[16]。临床上正大力推广使用暖箱遮光罩和配戴眼罩,减少光线对早产儿的刺激。

3.6 预防感染、防治并发症 医护人员必须严格遵守无菌制度,若发现可疑传染病患者,应及早隔离,严防交叉感染。对于有合并症的早产儿,如窒息、硬肿症、心肺疾病、使用过呼吸机,更容易出现喂养不耐受。

4 喂养指导

指导患儿母亲在给早产儿喂奶时密切观察有无不耐受喂养情况,早发现早处理,不仅可以防止早产儿营养缺乏症,还可以防止胃肠道的严重并发症,如坏死性小肠炎的发生。嘱母亲喂食时采取半卧姿势,喂食时间≤15～20 min,以防过于疲劳。每次喂食后15～20 min轻拍背部使其打嗝,如有返流时可减少误吸的危险。

喂养不耐受是早产儿普遍的喂养问题,受多种因素的影响。临床早期发现可能导致喂养不耐受的因素,及早采取干预措施,诱导胃肠功能成熟,加快早产儿对营养物质的消化、吸收和利用;不断提高护理质量,严格按照护理操作规范,积极处理喂养不耐受问题,使早产儿能尽早地恢复到正常的喂养状态,健康的成长。

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