颈动脉支架成形术并发症的预防与护理现状

孟大英

(北京大学第三医院介入血管外科,北京100191)

颈动脉血管成形术/支架植入术治疗颈动脉狭窄是可行、有效和安全的方法[1],近年来已广泛应用于临床。该手术治疗中涉及到颅内重要功能区,因而术前准备、术中及术后观察护理非常重要,对其并发症的预防和护理日益引起人们关注[2]。笔者总结该病介入治疗并发症的观察及相应护理措施,为相关临床护理工作提供借鉴。

1 穿刺部位出血

1.1 发生机制和临床表现 江卫等[3]总结了穿刺部位出血发生机制,认为主要分四方面:(1)操作者不熟练,在操作过程中介入材料损伤血管或器官;(2)血管变异或动脉粥样硬化使穿刺插管困难,因而易损伤血管及器官;(3)手术中抗凝药物使用剂量过大,当出现腹膜后血肿可迅速播散,血肿不易局限;(4)股动脉穿刺时穿刺点位于腹股沟韧带上方时,可造成术后压迫止血困难。段华等[4]归纳了63例患者相应临床表现:多为穿刺部位敷料渗血,穿刺处皮肤发绀、皮下淤血、肿块、血肿较大时可压迫静脉引起静脉炎,压迫动脉引起远端动脉搏动减弱或消失;股动脉穿刺点过高可引起腹膜后血肿[5],血肿大时可引起髂静脉、膀胱和神经压迫症状;出血量多时可有脉搏细快、血压下降等失血性休克症状。

1.2 预防和护理 段华[4]、丁宇[6]、韩洁[7]、王福利[8]和李冬梅[9]等总结了相应的预防和护理措施,分术前、术中和术后部分:(1)术前应做好充分准备,指导患者床上排尿、排便;向患者宣教术后床上翻身方法;(2)术中选择好适宜的穿刺针及穿刺点;(3)术后拔除导管时以食、中、环三指垫2～3块纱布以穿刺点为中心,轻重以指腹感到血管搏动和穿刺点无渗血为度,穿刺部位以穿刺点为中心用绷带行“8”字固定加压包扎,并以沙袋压迫穿刺点6～8 h,绝对卧床24 h。指导患者术后活动时注意掌握正确方法,患者穿刺侧肢体制动6 h,6～12 h可取健侧卧位,穿刺侧肢体小腿以下可自动放松、自由屈伸,避免颈部剧烈活动,并嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏,排便时应用手加压穿刺点处。护理过程中应严密观察股动脉穿刺处有无渗血、肿胀或血肿发生。

2 颈动脉窦反应

2.1 发生机制和临床表现 在颈动脉支架植入过程中心脏停搏≥3 s和(或)血压过低(收缩压≤12.0 kPa)称为颈动脉窦反应[10-11]。其原因与颈动脉支架刺激颈动脉窦反射有关,球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部,压迫动脉粥样硬化斑,牵拉颈动脉壁和颈动脉窦,增加颈动脉受体的敏感性,从而引起一系列反应,包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力,出现心动过缓、血压下降,严重时可出现休克或心脏停搏[12-13]。

2.2 预防和护理 术前做好充分心电图评估,对心率＜60次/min的患者行阿托品试验,必要时根据心率情况给予放置临时心脏起搏器。首先要做好心理护理,围术期消除患者紧张情绪,适量应用镇静剂也是防止颈动脉窦反应的必要因素;其次要严密监护患者的血压、心率,若以心率下降(指心率＜50次/min)为主,则静脉注射阿托品,静脉滴注阿拉明等血管活性药物;若发生心脏骤停,立即进行胸外心脏按压,同时静注阿托品、肾上腺素;严密观察血压,对于血压降低者,立即静脉给予多巴胺,补充体液及静脉滴注升压药,但注意不要使血压提升太快或过高,以免发生高灌注综合征[2]。

3 脑血管痉挛

3.1 发生机制和临床表现 高谦等[14]研究指出,脑血管痉挛是由于导管、导丝、造影剂及脑保护装置刺激血管内膜所致。尤其是脑保护装置对血管的支撑刺激,可使颈内动脉远端痉挛,产生缺血性病理生理改变,出现头痛、血压增高、头晕、癫痫发作、意识障碍、肢体麻木或无力等神经系统症状和体征。

3.2 预防和护理 李慎茂[15]和田素红[16]等认为,预防血管痉挛首先不宜选择明显大于血管直径的保护装置;其次是尽量避免释放后的保护装置移动,这可减少血管痉挛和卒中及其他并发症的发生。在围术期应用尼莫通微量泵静脉注入,以改善脑缺血。注意观察患者的神志、瞳孔改变,有无视物模糊、恶心、头晕、肢体无力,经常询问患者有无上述不适。精神紧张亦可诱发血管痉挛,因此在护理过程中要重视心理护理,减少患者紧张情绪。出现血管痉挛时可给予高流量氧气吸入,告知其注意休息。

4 高灌注综合征

4.1 发生机制和临床表现 颈动脉狭窄支架置入术后,其远端颅内血管的过度灌注所引起的脑出血,这是一个非常危险的并发症[13],发病机制是由于远端严重的颈动脉狭窄引起慢性脑缺血使颅内收缩的血管大量的扩张所致[17]。主要表现为非典型的偏头痛、短暂的癫痫发作和颅内出血,也可出现面及眼痛、恶心、呕吐、意识障碍、高血压及局限性神经体征等。脑出血可为脑实质出血和蛛网膜下腔出血,一部分颅内出血患者可无任何先兆[18-19]。Alex等[20]研究指出,高灌注综合征的高危因素包括:(1)严重的颈动脉狭窄;(2)单侧动脉高度狭窄伴严重的对侧颈动脉狭窄或闭塞;(3)颅内侧支循环不良;(4)围手术期间颅内脑动脉速率的提高;(5)围手术期间高血压。

4.2 预防和护理 全面的控制血压可降低高危患者支架植入术后脑过度灌注综合征和颅内出血的发生率[21]。因此,术前详细评价脑过度灌注综合征发生的危险因素,针对患者病变血管的不同部位和狭窄程度,预防的关键在于有效地控制血压。根据患者基础血压的不同,对于颈动脉支架植入者血压维持在120～130/60～80 mmHg,颅内段血管支架植入者血压维持在110～120/60～80 mmHg[10,22]。切忌血压波动过大,严密观察患者生命体征、意识、瞳孔、头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍等症状,一旦出现异常,立即通知医生给予对症处理。可适当的选用脱水剂、激素,使用扩血管药物将体循环的血压下调和扩张脑内非缺血区的血管来控制血压[5]。并行头颅CT检查,以排除颅内出血。

5 缺血性脑卒中

5.1 发生机制和临床表现 缺血性卒中是颈动脉支架的另一常见并发症。在颈动脉支架植入中,由于球囊扩张阻断颈内动脉血流,可能会导致急性脑缺血,因此应缩短球囊扩张时间。此外,颈动脉支架的每一步骤中都有产生栓子的可能,特别是在放置支架或球囊扩张时[23]。临床表现为言语障碍、对侧肢体神经功能缺损等。

5.2 预防和护理 颈动脉支架植入过程中应用脑保护装置是可行的、安全的,可使神经系统并发症的发生率降低[24-25]。严密观察神经系统的症状及体征,对出现偏瘫、失语的患者,立即行远端血管造影,造影后予尿激酶。为有效地降低栓子的脱落,术前规范化给药和术中规范化操作是十分必要的,包括全身肝素化、不间断地给导管冲水和排除空气等。术后需使用肠溶阿司匹林、噻氯吡格或氯吡格雷等抑制血小板聚集,在用药期间定期复查,如发现异常及时报告医生,遵医嘱给予鱼精蛋白和止血治疗。定期复查颈部超声,观察血流通畅情况,及早发现问题。

6 急性动脉闭塞/支架内血栓形成

6.1 发生机制和临床表现 颈动脉支架成形术后最危险的并发症是急性颈动脉闭塞,其主要原因是斑块破裂后继发血栓形成,微小血栓不引起症状,而大的血栓堵塞血管则表现供血区局部缺血、功能障碍等。

6.2 预防和护理 术前、术中、术后合理应用抗凝药物,直接关系到手术的成功,术后肝素维持48～72 h,终身服用阿司匹林,波立维维持3～6个月。在应用抗凝药期间,教会患者自我观察出血倾向的方法,如有异常及时就医。并注意及时准确给药,向患者解释服用阿司匹林的必要性。定期复查颈部超声,观察血流通畅情况,尽早发现问题。

总之,颈动脉支架成形术具有操作简单、创伤小等优点,因而易于被患者接受,这也为非手术适应症的患者提供手术机会,因此已越来越多地用于颈动脉狭窄的治疗。但由于存在手术操作的熟练程度和手术风险,不可避免会出现一些并发症。如穿刺部位出血、颈动脉窦反应、脑血管痉挛、高灌注综合征、缺血性脑卒中和急性动脉闭塞/支架内血栓形成等,本文分别从并发症的发生机制和临床表现及预防护理进行了归纳总结。综合国内近五年来在颈动脉支架成形术并发症的预防与护理情况,对该病患者并发症发生机制认识比较深入,了解并发症的临床表现,并能采取相应预防和护理措施,在今后的临床护理中,还需对并发症的早期特征和定量评估加强总结。

参 考 文 献

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