颈内静脉置管异位9例的原因分析与对策

谢淑萍,余元明,杨方英,方伟红,陈建华,项冬仙

(浙江省肿瘤医院 ,浙江 杭州 310022)

随着静脉治疗新知识、新技术的发展,中心静脉置管技术已广泛应用于临床,置管途径较多,其中颈内静脉体表标识相对明显、置管操作方便、并发症少、适用范围广,是目前采用最多的中心静脉置管途径。Fletcher等[1]主张中心静脉导管尖端应尽可能放置于心腔外的大静脉,最理想位置是与静脉长轴平行,以避免导管尖端紧挨着静脉内壁或心脏内壁导致静脉或心脏穿孔。颈内静脉置管异位的文献报道并不多,Sandroni等[2]报道1例经颈内静脉穿刺置管,导管经同侧锁骨下静脉误入乳内静脉。2008年1月至2008年8月,本院内科发生9例颈内静脉置管异位,现将原因和对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 9例,男 6例,女 3例;年龄35～68岁,平均年龄52岁;均为本院病理确诊、需行放化疗的肿瘤患者;左颈内静脉置管误入同侧锁骨下静脉1例,右颈内静脉置管误入同侧锁骨下静脉8例;3例患者置管当天未经X线摄片检查,3～7 d发生同侧锁骨下静脉血栓,B超检查发现导管进入腋静脉,溶栓后拔管,6例置管当天X线摄片发现导管进入同侧锁骨下静脉,根据导管异位长度,重新消毒后在无菌条件下拔出相应长度,并快速冲管。

1.2 穿刺置管方法 选用16 Ga一次性中心静脉穿刺包,按常规颈内静脉置管法进行定位、穿刺、留置导管。

2 原因分析与对策

2.1 患者个体因素 导管留置异位常与患者个体因素有关。谢淑萍等[3]报道11例PICC导管误入颈静脉,其中2例与患者血管畸形、局部静脉解剖特异性有关。PICC导管可经锁骨下静脉进入颈内静脉,同样CVC导管也可以经颈内静脉进入锁骨下静脉,如进入血管瓣膜或分叉的解剖变异,亦可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处而不能到位[4];有报道小儿、桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者,置管操作应谨慎小心,因这类患者正常解剖结构可能发生改变[5]。因此,颈内静脉置管操作时应根据患者个体差异进行穿刺部位的适当调整,并在置管后及时行X线检查,以及时发现置管异位。本组9例置管异位患者中,4例为肺癌术后、2例为乳腺癌术后。

2.2 操作者因素

2.2.1 操作者的技能水平 由于颈内静脉置管是一项复杂的、具有一定难度的技术性操作,要求操作者必须具有娴熟的操作水平。因此,操作者在操作过程中应逐渐积累经验,掌握应对措施,使置管技术娴熟;在操作前作好充分准备,做到不急不躁,时间不充分不操作,无把握不操作,物品不全不操作。本组5例颈内静脉置管异位,与操作者技能水平有关。

2.2.2 操作者的穿刺习惯

2.2.2.1 患者体位安置 在操作过程中,操作者往往会要求患者头部尽可能转向对侧,以使颈部充分暴露,方便操作。但穿刺时患者头部过偏不仅显著降低了进针回血率和穿刺成功率,而且增加了误穿动脉的危险[6]。有报道锁骨下静脉置管导管误入颈内静脉,分析原因为:穿刺点越靠近锁骨内侧,就越接近锁骨下静脉与颈内静脉汇合处,导管就越容易进入颈内静脉;穿刺点越接近内侧,穿刺针尾与颈内静脉夹角就越大,弧度就变小,进入颈内静脉的概率就增大[7]。由于头部的过于偏转,加大了颈内静脉与锁骨下静脉夹角的弧度,而使导丝易于进入锁骨下静脉。因此,建议穿刺时保持患者头部近中立位(偏转＜40°)[8],不宜过度偏转。本组9例导管异位的操作者在穿刺前要求患者头部尽可能偏向对侧后穿刺,并要求患者转至能看到对侧床角为止。

2.2.2.2 操作者站立位置 穿刺置管时,由于进针方向指向同侧乳头,操作者为便于操作,站立在患者头侧时往往偏向穿刺静脉对侧,而非正对患者头部,甚至有操作者站在穿刺静脉对侧,导致穿刺时加大了穿刺针方向偏向外侧的可能性。按颈部中下段颈总动脉的位置选颈内静脉穿剌点,通常在动脉搏动点外侧0.5cm处进针,穿刺方向与脊柱平行。故颈内静脉穿刺时,操作者应站在正对患者头部或略偏向穿刺静脉对侧处。本组9例导管异位的操作者在操作过程中并不注意自己的站立位置。

2.2.2.3 穿刺针方向 颈内静脉置管穿刺时,针体与颈部冠状面呈20～35°角,针头指向胸锁乳突肌下三角或同侧乳头,但操作者在穿刺见回血后针头往往仍指向胸锁乳突肌下三角或同侧乳头,从而加大了颈内静脉与锁骨下静脉的角度,使导丝更易进入锁骨下静脉。根据颈内静脉解剖学位置,颈内静脉与无名静脉及上腔静脉几乎在一条直线上,笔者认为穿刺时针头指向胸锁乳突肌下三角或同侧乳头,只是因为患者头部转向对侧而致颈部部分颈内静脉偏向内侧,而近锁骨切迹处颈内静脉仍为直行而非偏向乳头侧,因此,建议穿刺见到回血后针头方向应与脊柱平行。本组9例导管异位的操作者在操作过程中并不考虑在穿刺时调整穿刺针方向。

2.2.2.4 针尖斜面与导丝头方向 穿刺见回血后,操作者一般均马上固定穿刺针送导丝入静脉,送导丝过程中并不调整针尖斜面与导丝头方向,导致导丝头引向锁骨下静脉,使导管异位留置。有文献报道[1],当锁骨下静脉穿刺成功后,应尽量将穿刺针放平,并调整针尖斜面向尾端,然后将导丝的自然弯头向上腔静脉方向置入,这样可明显提高其到位率。同理,笔者认为颈内静脉穿刺成功后,也应将穿刺针方向与脊柱平行、针尖斜面转向近心端,然后将导丝的自然弯头向上腔静脉方向置入,由于有针尖端侧阻挡,消除了静脉角,避免导管进入颈内静脉,从而能较准确置入中心静脉导管。本组9例导管异位的操作者均未考虑在穿刺见回血后调整针尖斜面与导丝头方向,而直接将导丝置入。

2.3 医院管理因素 目前颈内静脉置管大多依靠颈内静脉体表解剖标识和颈总动脉搏动点定位穿刺。据报道,颈内静脉穿刺一次置管的成功率为70.0%左右[9]。尽管靠超声TEE、IV-ECG引导行颈内静脉穿刺置管可提高穿刺安全性和成功率,但在目前尚未普及,而X线检查作为穿刺术后确认导管位置的金标准非常重要[10]。因此,必须加强医院管理,严格操作规程,加强操作检查,置管后必须行X线检查确认,不能有侥幸心理。本组3例置管后未按操作管理规定及时行X线检查,直至患者出现血栓症状行超声检查时才发现,导致不良并发症。

3 小 结

颈内静脉置管作为目前常用的中心静脉输液有效途径,在临床已广泛应用。导管位于中心静脉外相对窄细的血管内,由于高渗液体的刺激、对血管内膜的机械性损伤,以及导管作为一种异物而存在,这些因素均可以促成静脉炎的形成,随着病程进展可逐渐形成血栓。为减少导管异位留置导致不良并发症的发生,在作颈内静脉穿刺置管时,操作者熟悉颈内静脉穿刺定位的基础上,根据患者个体差异进行适当的调整和合理选择穿刺部位;注意提高操作水平,改进个人的操作习惯;严格遵守医院操作管理规定,穿刺成功后及时行X线检查确认,条件允许时在心电监护、超声引导下进行,就可大大提高颈内静脉穿刺置管成功率,减少并发症的发生。

[1]Fletcher SJ,Bodenham AR.Safe placement of central venous cathetersLwhere should the tip of the catheter[J].Br J Anaesth,2000,85:188.

[2]Sandroni C,Pirronti T,Tortora F,et al.Unusual central venous catheter malposition into the left internal mammary vein:a case report[J].Intensive Care Med,2003,29:2338-2339.

[3]谢淑萍,邵小萍,杨方英,等.11例外周中心静脉置管误入颈静脉再复位的体会[J].中国实用护理杂志,2007,23(4):53.

[4]张蕾蕾,王欣然,周亚娟.PICC导管感染的相关因素的研究与进展[J].现代护理,2006,12(4):313.

[5]程月娥,叶志霞.低位颈内静脉穿刺置管法的改良及临床应用[J].中华护理杂志,2001,36(10):728-730.

[6]高立群,陈亚如,张菊,等.颈内静脉穿刺技术的临床体会[J].中国交通医学杂志,2005,19(1):26.

[7]洪克秀.锁骨下静脉置管导管误入颈内静脉相关问题探讨[J].医药论坛杂志,2005,26(24):87.

[8]沈秀华,黄冰,陆雅萍,等.绕颈缚扎法在固定颈内静脉导管的应用[J].护理与康复,2006,5(6):419.

[9]杜丽萍.两种不同途径中心静脉置管的效果评价[J].肠内与肠外营养,2003,10(3):163-165.

[10]翟美琴,赵砚丽.中心静脉置管的研究与进展[J].河北医药,2008,30(3):374.