异基因骨髓移植术患者腹泻的相关因素分析及护理

冯 鸣

(宁波市第一医院,浙江 宁波 315010)

异基因骨髓移植是治疗白血病、重型再生障碍性贫血等疾病的重要方法。骨髓移植患者由于预处理过程中接受大剂量放化疗造成胃肠道黏膜上皮损伤,加之本身疾病和骨髓清除导致机体免疫功能重度低下,极易并发各种细菌、真菌和病毒的感染,应用广谱抗生素后引起肠道菌群失调,同时肠道也是急性移植物抗宿主病(aGVHD)的主要靶器官之一,所以腹泻是移植患者常见的并发症。2002年8月至2008年10月,本院血液科18例异基因骨髓移植术患者发生腹泻,现将相关因素分析及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例,男8例,女10例;年龄18～49岁,中位年龄35岁;急性淋巴细胞性白血病9例,浆细胞性白血病1例,慢性白血病6例,系统性红斑狼疮1例,重型再生障碍性贫血1例;预处理方案:改良Bu/cy方案(羟基脲、阿糖胞苷、马法兰、环磷酰胺、司莫司汀);GVHD预防用药:环孢菌素,甲氨喋呤,骁悉;施行异基因骨髓移植;移植3～98 d后出现腹泻,大便为黄褐色、黄绿色的水样便或黏液样,其中1例呈血水样便。

1.2 治疗和结果 对患者进行病因治疗外,给予口服黄连素、蒙托石散、易蒙停等对症治疗,调节或控制饮食,补充电解质及能量,患者腹泻均得到控制。

2 异基因骨髓移植术患者腹泻的相关因素分析

2.1 急性移植物抗宿主病(aGVHD) aGVHD是由于供者的T淋巴细胞被受者的组织抗原激活所引起的组织损伤,最多发生在皮肤、肠道及肝脏。根据累及的器官和严重程度分为Ⅰ～Ⅳ度[1]。aGVHD累及肠道时腹泻是最主要的临床表现,一般为水样便,严重者为血水样便,可伴有肠黏膜脱落,常伴有腹痛,痉挛性腹痛预示病情严重,如果每天腹泻量超过1500ml,提示aGVHD已进入Ⅲ度以上,是病危的信号[1]。本组发生9例,8例为aGVHDⅠ～Ⅱ度腹泻,经治疗治愈;1例Ⅳ度aGVHD,出现腹泻次数超过10次/d,持续5 d,伴有少量肠黏膜脱落,经积极抢救后病情好转。

2.2 抗生素使用 异基因骨髓移植患者需度过15～20 d左右的粒细胞缺乏期,加上免疫抑制状态,易发生细菌、真菌和病毒感染,极易在口腔、鼻腔、泌尿系统、肛门、肺部等部位发生感染,因此,临床使用广谱抗生素进行抗感染治疗,由此导致的抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)并不少见[2],发病率一般为 5%～39%[3]。抗生素相关性腹泻的主要原因是肠道菌群失调,正常菌群受抑,非肠道寄生菌、耐药细菌甚至真菌大量增生繁殖。本组5例应用广谱抗生素导致真菌感染引起腹泻。

2.3 化疗药物及免疫抑制剂应用 异基因骨髓移植患者应用了大剂量的环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢菌素、骁悉等药物,这些药物可直接损伤胃肠道黏膜、影响胃肠道动力,引起腹泻;化疗药物及免疫抑制剂均使患者免疫功能严重受损,容易发生肠道条件致病菌的感染。环磷酰胺的副作用表现为恶心、呕吐、腹泻。骁悉通过抑制嘌呤合成而选择性抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖,引起腹泻的比率高于其他免疫抑制剂[4]。本组2例腹泻发生在使用环磷酰胺之后,2例发生在使用骁悉之后,在排除感染性因素后考虑为药物所致。

3 护 理

3.1 腹泻评估 了解引起腹泻的诱因,观察大便的颜色、性质、气味、次数、量,观察体温变化、肛周皮肤及有无脱水表现,了解血常规及大便常规、培养的检查结果,观察患者的肠鸣音。

3.2 饮食指导 轻度腹泻患者可进食低脂少渣流质、半流质,如米汤、稀饭、面条等,避免进食刺激性、高渗性以及过冷、过热、易产气的食物;对菌群失调引起的腹泻,可早、晚各饮1杯酸奶,补充肠道双歧杆菌,纠正肠道菌群失调;发生肠道Ⅰ～Ⅱ度aGVHD时,给予易消化的半流质,进食双蒸饮食(将已熟的饭菜再置微波炉加热3min),停止水果的摄入,Ⅲ～Ⅳ度aGVHD患者需禁食、水,静脉给予高营养液补充能量,如30%脂肪乳、复方氨基酸、50%葡萄糖注射液等。本组1例肠道Ⅳ度aGVHD患者经禁食10 d,加大激素、免疫抑制剂治疗,保证胃肠外营养的摄入,腹泻控制后逐步进少量低脂流质、半流质病情好转。

3.3 用药疗效观察 对于免疫抑制剂副作用所致的腹泻,轻度可服用黄连素,中、重度可服用易蒙停;对菌群失调引起的腹泻,需使用肠道菌群调节药物,如培菲康;肠道细菌引起的腹泻,及时使用敏感抗生素控制感染,感染控制后及时停药,真菌感染使用抗真菌药物,服药过程密切观察效果。本组1例异基因骨髓移植后15 d,每日解黄色水样便约10次,大便培养有白色念珠菌生长,经抗真菌治疗后腹泻症状好转。

3.4 肛门周围皮肤护理 肛门周围皮肤易受粪便刺激致糜烂或溃疡,护理中做到勤、软、蘸[5],即勤洗,每次便后用温水清洗或直接用婴儿湿布轻蘸洗;清洗肛门周围皮肤应选择质地柔软的纸巾或毛巾;在清洗过程中要蘸洗,切忌用力擦。每次清洗后用0.025‰碘伏稀释液坐浴,如果患者无力坐浴可用纯碘伏纱布湿敷肛周,每次15min,然后在肛门周围涂抹肤辛油。每天大便次数超过20次者,给予红外线烤灯照肛门处 2次/d,每次 15min,同时每班评估肛门周围皮肤的完整性,预防肛门周围皮肤出现感染和糜烂。本组1例患者腹泻5 d、2例患者腹泻7 d后出现肛门周围皮肤发红,立即予3 M透明敷贴保护局部皮肤,未出现皮肤破溃。

3.5 预防水及电解质紊乱 腹泻严重者易发生低钾、低钠、低氯血症,需准确记录24 h出入量,定期监测血生化的变化,根据化验结果及时补充丢失的水分及电解质,以维持水、电解质及酸碱平衡。本组5例患者出现低血钾、低血钠,经及时补充后获纠正。

4 小 结

腹泻是异基因移植术后很多并发症的共同表现,其原因有药物因素如化疗药物、免疫抑制剂及抗生素的使用,移植后的排异反应即aGVHD。护理工作的重点是注意病情严重程度的评估,对患者加强饮食指导及肛周护理,重视对症治疗疗效的密切观察,预防水及电解质紊乱,以促进患者早日康复。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2481-2482.

[2]史壮丽,王颖超.新生儿抗生素相关性腹泻的临床研究[J].青岛医药卫生,2008,40(1):15-16.

[3]汀希昭,顾同进.抗生素相关性腹泻的诊治和治疗进展[J].中国新药与临床杂志,2000,19(6):487-489.

[4]程莉,石春凤,储萍.肝移植术后腹泻的相关因素分析及对策[J].护士进修杂志,2008,23(9):845-846.

[5]徐金女,林美爱.危重患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理[J].护理与康复,2008,7(7)530-531.