专家研讨会：胃肠肿瘤影像专题

胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，据2000年资料统计，全球每年新发胃癌880 000例，占所有新发癌症病例的9%，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌之后，位居第4位。每年约有650 000人因胃癌死亡，位居癌症死因的第2位，已然成为对人类威胁最大的“杀手”之一。

本刊本期题为“胃肠肿瘤影像专题”，特邀来自国内该领域的权威专家就胃肠道肿瘤影像学检查方法应用、胃肠道肿瘤影像学分期诊断应用及胃肠道肿瘤影像学疗效评价应用等相关问题，进行探讨。辑录如下，以飨读者。

议题一：胃肠道肿瘤影像学检查方法应用及相关问题

周纯武：多种影像检查方法可用于胃肠道肿瘤的诊断，各种检查方法的侧重不同，相互补充。选择正确的检查方法有利于获得准确而全面的诊断。消化道气钡双重对比造影一般用于病变的检出、定性。有助于肿瘤分期的影像学方法包括CT、超声、MRI、PET及PET-CT等断层扫描技术。现代高质量的气钡双重对比造影始创于20世纪60年代中期，经不断改进，现已在世界各地普遍采用。据调查资料显示，钡剂造影检查的总体数量近10年来呈明显逐年下降趋势。

罗娅红：当前，胃肠道肿瘤的临床应用主要包括内窥镜、消化道造影、CT和MRI检查等。本世纪初，SCI，特别是MSCT的出现，为胃肠道肿瘤的诊断、分期带来了新的曙光。MSCT较之传统CT，其优势主要体现在以下方面：①检查时间短，一次屏气即可完成扫描，彻底解决了呼吸伪影；②增强扫描中可进行自动监测，保证了监测脏器增强扫描的时相准确性；③实现了亚毫米扫描，提高了空间分辨率；④像素保持各向同性，多平面重建无失真，能够明显提高病变的显示，虚拟内窥镜的准确性得到明显提高。正因为MSCT的以上优势，使应用MSCT对分期较早、病变较小的胃肠道肿瘤进行诊断、分期成为医学影像学的新领域。

彭卫军：胃肠道CT应用指征主要有以下几个方面：①恶性肿瘤的术前分期和估价；②腔内、壁内和腔外肿块的鉴别；③恶性肿瘤治疗后随访，了解疗效及有否复发；④凡有消化道症状病例，如体重减轻、腹部疼痛和消化道出血，临床上不能确定病变部位，胃肠道作为全腹检查的一个部分，进行搜索检查；⑤其他检查技术如钡餐和内镜未发现明确病变或仅为可疑，可进一步做CT检查。

周纯武：胃肠道腔壁增厚是原发肿瘤的主要CT表现，传统CT发现病变的敏感性和准确性较气钡双重对比造影低，传统CT的主要价值在于了解肿瘤的分期情况，尤其是N、M分期，近年来，随着多排螺旋CT的应用，虚拟CT内镜的应用使CT在发现病变中得到了进一步的应用。我院已开展CT虚拟结肠内镜技术在结直肠肿瘤性病变的诊断中应用，并得到了一部分研究和数据结果。

彭卫军：目前，CT在胃肠道的应用仍然是一种补充手段，不应该是首选检查方法，更不应该取代常规的钡餐和纤维内镜检查。胃肠道CT检查前的准备工作至关重要。除了腹部检查一般性要求如禁食外，作为胃、十二指肠的专项CT检查，对比剂的选择是关键因素。笔者及众多学者认为横断位及多平面重建（M PR）图象，饮用水作为胃、十二指肠的口服对比剂比较理想。它有以下诸多优点：①无异味，易被病人接受；②安全、无不良反应；③显示胃肠道壁及肿瘤清楚，可与脂肪乳剂相媲美，但无后者的不良反应；④费用低廉。

在上消化道CT检查中，服水的方法和量与病变检出的敏感性和定性的准确性密切相关。部分国外学者主张服水500～800m l，笔者主张服水的量要大，以 1000～1200m l为宜，至少800m l。服水的方式有两种：①一次服800～1200m l，服水时间应在行低张后及CT检查前10m in进行，服水时应嘱病人尽可能快和少服入气体；②对于部分体质差、耐受性差的病人可采用分次服水的方法，即检查前20～30m in首次服500m l，检查前5～10m in再服300～400m l。低张技术是胃、十二指肠CT专项检查中的一项重要步骤。它能使胃、十二指肠充分扩张，延缓胃、十二指肠内对比剂的排空，不但能消除蠕动造成的伪影，提高图像的质量，而且更有利于减少蠕动造成的胃肠壁假性增厚，有助于准确地判断胃肠壁有无异常增厚。鉴于以上优点，在上腹部CT检查中，特别是针对胃、十二指肠及胰腺，胆道病变常规使用水对比剂配合使用低张药，可以取得良好的效果。

周纯武：由于MRI成像时间长，不能克服胃肠蠕动和呼吸运动产生的伪影影响，另外，目前还没有适合胃肠道的可选择的口服或灌入造影剂，不利于胃肠道形态的观察，使临床应用受到限制。从MRI的检查效果上看，直肠肿瘤的展示效果突出。用MRI对直肠癌进行手术前分期，手术后随访和观察肿瘤复发优于CT。

超声内镜是近年来开拓的新技术。它借内镜技术可清晰显示腔壁的粘膜界面、粘膜肌层、粘膜下层、固有层和外膜层以及腔外邻近组织的图像，有较大的诊断价值。

PET/CT作为一种功能代谢与细胞分子影像技术，能在形态学改变之前发现病变，对其准确定性诊断，不但可以检查出原发灶，而且还可以检查出转移灶，并准确判断肿瘤临床分期。

张晓鹏：胃肠道CT及MRI检查前的准备工作（前处置）较其他部位更为重要，是获得满意图像的前提。

满意的胃腔充盈扩张应达到“全程、充分、均匀”。其中全程需配合低张来实现，充分和均匀则有赖于充盈剂的选择和实施过程的控制。充盈对比剂的选择方面，MRI检查用纯水充盈胃腔已得到公认。而CT方面，尽管阴性对比剂（水和空气）的使用已得到公认，但在水充盈和气充盈之间尚有不同选择，两种方法各具优缺点。水充盈是目前文献报道应用最多的，可以充分扩张胃腔，并避免气体引起的伪影，但其缺点同样不少，主要包括患者耐受差，尤其是晚期胃癌患者，很少有人能一次服下1200～1500m l的满意充盈量。口服产气粉患者痛苦小，耐受性好，且气体在胃腔内分布均匀，无气液平，口服气体还有利于仿真内镜等后处理技术的应用。但是口服气体量不好控制，且多排螺旋CT成像容易出现伪影。关于何种充盈剂效果更好，目前缺乏两种充盈剂的大样本对照研究，可根据自己医院特点进行选择。

MRI有多序列成像优势，检查过程中不同序列的配合对于诊断和鉴别诊断意义重大。目前，对于胃肠道MRI应用，直肠MRI检查是较为成熟并被广泛认可的，但在国内受价格、观念等因素的影响没有得到很好的开展应用和推广，同国外相比，还有较大差距。

罗娅红：近几年来，MRI快速成像序列在临床上得以应用，在胃肠道肿瘤的诊断上，越来越发挥其优势。同时，MRI图像软件功能提高使其能在原始图像基础上得到重建的三维立体影像，还可以模拟内镜检查的效果，观察管腔内的改变，使图像更直观、真实。此外，由于MRI功能成像的出现和成熟，MRI在胃肠道肿瘤的诊断上，已经日益深入到分子生物学和基因水平，从单纯的形态学诊断发展到功能性诊断，使胃肠道肿瘤的医学影像诊断又有了一片新天地。

张晓鹏：X线气钡双对比造影对于操作者的要求较高，经验不足、操作不规范导致漏误诊发生的几率是比较高的。

胃肠道双对比造影技术目前已经趋于成熟，具体操作方法和流程根据不同医师的习惯而有所差异，但标准都应达到在胃肠腔充分排空、充分气体扩张充盈基础上，实现无遗漏死角，粘膜及病变细节勾勒清晰的全面观察。

钡灌肠是一被广泛应用于临床的传统消化道影像学检查方法。经过多年的发展，已经成为比较完善、独立的常规影像检查手段。尤其是双对比造影可以清晰的显示肠管粘膜面的改变，全面观察肠管的轮廓结构及病变的形态，对于一些微细结构的观察比较理想。

钡灌肠经常被用于结直肠息肉和结直肠癌的检出，当肠道准备良好时，钡灌肠对结直肠癌的检出率接近100%；文献报导的显示率在70%-100%之间。对于直径大于1cm的息肉钡灌肠的检出敏感性为50%到85%，但钡灌肠对于小于1cm的小息肉的显示较为困难，接近75%可能被遗漏。钡灌肠对于病灶的定位较结肠镜更准确，而这对于肿瘤的外科手术切除非常重要。钡灌肠要比结肠镜更安全和低廉。在一项研究中指出钡灌肠和乙状结肠镜的性价比最高，而结肠镜的性价比最低。由于粪便的存在是出现假阳性和假阴性结果最常见原因，所以，良好的肠道准备是准确显示结直肠病变的决定性因素。

周纯武：所以，每一种影像学检查手段都有其独特的成像原理及各自的优越性，但也有其相对的局限性，如何联合应用各种检查手段，做出综合诊断是非常重要的。

议题二：胃肠道肿瘤影像学分期诊断应用及相关问题

罗娅红：在胃癌、结直肠癌的影像学分期上，目前研究最多的是应用MSCI、MRI、US对肿瘤进行影像学T分期。

在胃癌的影像学T分期上，胃腔适当扩张后，正常胃壁在MSCT 上显示的厚度约在1～3mm，其边缘光整，增强后可有较明显的强化，并可显现为1—3层结构；多平面重建图像常可对这种区分提供更多的帮助。MSCT 对进展期胃癌的检出率可达90%左右，虽然其对早期胃癌侵及深度判定的符合率较低（50%），但对区分肿瘤属T1、T2 期抑或T3、T4 期则有很高的符合率，故在临床上有相当的实用价值。根据文献报道，MSCT 对胃癌的T分期准确度如下：T1—T2期敏感性为75%，准确性为68%；T3—T4期敏感性为98%，准确性为88%。在胃癌的诊断方面，MRI可显示胃壁的不规则增厚，对判定肿瘤是否有胃外的侵及和肝脏转移、术后疤痕增生和肿瘤复发的鉴别等方面，具有一定的作用，但目前在胃部病变的检测中其图像的空间分辨率尚不及MSCT，据报道，MRI对胃癌的T分期准确度约77%，低于MSCT的83%。

彭卫军：胃癌分期法甚多，但临床上广泛采用的是TNM分期法和日本胃癌协会提出的PHNS分期法。1981年M oss参照临床分期提出CT分期方案。CT 采用不同的分期标准，其结果有所差异，有关CT分期的准确性，各家意见分歧颇大，综合为65%～90%，有的作者认为CT分期很可靠，有的持相反意见。综合多数学者的观点和笔者自己的经验，可以认为，普通CT检查法对局部淋巴转移和邻近脏器侵犯的判断并不可靠，因而影响CT分期的准确性。近年来采用口服阴性对比剂（水）、螺旋CT多期容积扫描和多方位成像等技术，明显提高了CT分期的准确性。 CT发现有远处淋巴结转移和脏器转移或多脏器侵犯者，即CT认为不可切除的，其可靠性大，可避免不必要的外科剖腹探查。相反，如CT评估认为可以手术切除的，其中有少数病例仍无法切除（低估）。尽管CT技术快速发展，CT评价淋巴结有无转移的敏感性和准确性仍有待提高。

周纯武：胃肠道肿瘤按照国际统一的TNM分类法进行分期已为医学界公认，有助于肿瘤分期的影像方法包括CT、超声、MRI、PET及PET-CT等断层扫描技术，各检查技术分别在T、N、M分期中有各自的特点。

我院已将CT疗前分期列为胃肠道肿瘤治疗前的常规检查，传统CT的主要价值在于了解肿瘤的N、M分期情况，对于T分期，根据腔壁外轮廓是否光整和周围脂肪层完整程度而大致判断周围组织或器官有无侵犯。CT对较小区域淋巴结的敏感性和特异性较低，在N分期中可出现高估和低估。随着多排螺旋CT的应用，MPR多平面重建技术的应用，使CT图像除传统横断面位以外，还可针对病变部位选择性增加冠状位、矢状位图像，更有利于病变的显示，对于胃肠道肿瘤的T、N分期的准确性得到了进一步的提高。我院在64排螺旋CT的应用中，对“管壁僵硬”和“外膜毛糙”征象进行了研究，“管壁僵硬”对于鉴别T1及T1期以上的病变有较高的价值，“外膜毛糙”有助于鉴别T2a期及T2a期以上的病变。使T分期得到了一定程度的提高。

张晓鹏：胃癌CT分期经历了近30年的发展，目前渐趋成熟。近期报道T分期准确性可达到80-90%的高水平，成为胃癌术前常规T分期检查的主要手段。其中MDCT所提供的各向同性多平面重建意义重大，使传统胃癌轴位断层演变为三维容积成像，从更为合适的平面、以更高分辨率评价癌肿侵犯情况。伴随MDCT发展的仿真内镜技术可弥补断层成像评价早期胃癌的不足，研究认为其对粘膜病变的显示效果已可媲美胃镜，文献报道对早期胃癌的检出率达到了90%～96%的高水平。

尽管如此，CT受到软组织分辨率低的限制，对于T1期癌的评价及T2-T3、T3-T4期癌的区分仍存在难度。近年来，MRI以高软组织分辨率和多参数成像的优势开始引起学者的关注。MRI快速成像序列的出现和发展，已基本解决了困扰胃癌成像的运动及磁敏感伪影问题。采用呼吸触发快速自旋回波和单次屏气梯度或自旋回波序列配合，可在消除伪影的同时，得到高于增强CT软组织分辨率的图像；并可发挥其无辐射损伤优势，进行连续多期动态扫描，有利于检出病变、勾勒范围，及结合动态参数反映癌肿生物学行为。目前多数文献认为MRI T分期准确率高于CT。

高剑波：通过对胃癌患者以水作为对比剂，64层螺旋CT三期增强扫描对胃癌患者进行术前评估，以术后病理结果为金标准，来评价64层螺旋CT三期增强检查对胃癌患者的术前TNM分期的价值，分析64层螺旋CT增强扫描的对胃癌的胃壁浸润程度及远处转移的诊断的准确性。我们所研究对象具有完整的住院病历及影像学资料。

本研究通过选择适宜的扫描方式及低张剂、阴性对比剂(水)、造影剂的合理应用，对患者进行CT三期增强扫描，良好的显示病变胃壁、周围组织及淋巴结，随后通过对扫描结果的分析及对扫描所得图像进行后处理，从不同角度显示病变的胃壁浸润程度及与其相邻脏器的关系，显示各组淋巴结及远处脏器的转移，从而真实反映病变本质。将CT增强图像观察结果与术中记录及术后病理结果对比统计分析，CT对胃癌T2～T4分期诊断结果准确性分别为:85.70%、87.60%、92.85%，总准确性为88.84%。对CT与病理的分期结果进行一致性检验(Kappa检验)，Kappa值为0.645，P=0.000，说明CT的T分期结果与病理结果对照一致性及重复性较好，具有重要的临床参考价值。

N分期：将CT检出的淋巴结与术后病理结果对照，根据直径的不同分组统计，最后发现转移淋巴结直径大小与转移阳性率呈正相关。通过我们近年来对胃癌病人手术前后密切随访研究中发现，虽然转移淋巴结随着直径的增大转移率增加，但是转移淋巴结的诊断不能单一以直径的大小为标准，需要进一步的研究确定转移淋巴结的诊断标准从而更好的进行N分期的评估。

M0，M1的准确率分别为100.0%，78.5%。在对M分期结果与病理结果的判断一致性的检验后发现，Kappa值为0. 85，说明MSCT M分期结果与病理的一致性已相当令人满意。也就是说，64层螺旋CT对M分期的准确性很高。综上所述，64层螺旋CT可以较好地对胃癌进行术前临床TNM分期，与手术后病理结果上具有较高一致性，对外科临床手术术前评估具有重要的参考价值。64层螺旋CT后期的多平面重建图像，其质量与直接重建出来的横断位图像完全相同，能多方位清晰地显示胃壁的浸润程度、邻近结构受累及淋巴结转移情况。

随着CT提供的信息日趋丰富，并兼顾全局—细节、形态—功能，为外科手术提供的帮助也越来越大。CTA是术前评价胃周血管的有效手段，可提供胃周血管的分布图，辅助制定手术方案。64层MDCT重建图像达到各向同性，可清晰显示胃后、胃短等小的供血血管。三维容积重建法(3DVR)和最大密度投影法(MIP)是应用最多的MDCT血管成像技术。研究表明，CTA对胃周主要供血血管的显示率达到90%～100%；胃左动脉发出的迷走/副肝左动脉分支可利用CTA准确检出(发生率15%～20%)，从而避免术中出血和缺血性肝损伤；对于腹腔干各分支及胃相关直接或间接供血动脉变异的显示率也达到90%～100%。术前对胃周血管走行的准确评价还有助于安全和无遗漏的淋巴结清除，减少术中及术后并发症。

罗娅红：在结直肠癌的T分期上，MSCT 不能分辨肠壁各层，对脂肪的轻微浸润不敏感，因此术前T 分期存在一定局限性，对T1、T2期的判断不如T3、T4期准确。据报道，MSCT对结直肠癌的T分期准确度约52%～74%。MRI因其软组织分辨力高，且直肠相对固定，因此对直肠癌的显示效果较好。近年来，随着MRI体部相控阵线圈技术的提高，成像场强和磁场均匀度的不断提升，图像质量也得到明显提高。据报道，MRI对结直肠癌的T分期准确度约75%～86%。特别是，MRI能极佳地显示直肠肿瘤与直肠系膜间的边界和距离，成为直肠癌T分期的首选。同时，MR I在评价术后复发与否时，优于MSCT与超声，在鉴别复发与纤维瘢痕时具有优势；DW I通过水分子扩散的改变来评价肿瘤的浸润深度亦具有较高的分期符合率。腔内超声能清晰显示正常直肠的五层结构，自内向外依次为黏膜面、黏膜和黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜和直肠周围脂肪，因此，美国外科医师协会认为：直肠腔内超声是中低位直肠癌术前分期的有效方法值。但是，受到视野、分辨率的限制，腔内超声不易发现较小的直肠肿瘤，无法分辨肿瘤复发与纤维化；加之在肠腔狭窄时，探头无法放入，均导致了其诊断准确性的降低。据报道，腔内超声对直肠癌的T分期准确率约69%～76%。

张晓鹏：由于直肠高分辨率MRI成像提高了图像分辨率，使得肠壁分层这样的细节结构得以清晰显示，从而提高了肿瘤T分期的准确性，诊断准确性范围在71%～91%。其对分期的准确性近似于内镜超声。对于中晚期较大的直肠癌，超声腔内探头和MRI直肠内线圈有时不能通过，超声和MRI不能够准确评估肿瘤的局部分期。文献报导对于肿瘤较大和／或有管腔狭窄的病人，检查失败者可高达40%。MRI应用体部相控阵线圈同样可以获得高信噪比的高分辨率的直肠及其周围组织的图像，同时可采用较直肠内线圈更大的视野，更有利于进展期直肠癌的T分期。

影响应用相控阵线圈的分期准确性的主要问题是T2和T3期的鉴别，由于一些炎症、感染和血管病变都可以造成肠壁及其周围结构产生类似肿瘤浸润的征象，导致过分期。肿瘤周围的纤维增生和炎症改变是限制MRI和内镜超声分期特异性的主要因素，因此，过分期是直肠癌影像局部分期所面临的常见问题。

周纯武：与一般腹部检查不同，胃肠道肿瘤疗前CT分期应用有特殊的技术条件，不符合条件者检查价值不大。技术条件包括：检查前注射抑制胃肠蠕动的药物，腔内有足量较低密度造影剂（如水或气体）充盈，使囊腔充分扩张，皱襞基本展平，团注增强，病变区的薄层扫描，检查取适当体位，如行结肠CT检查时取仰卧位、俯卧位双体位更有利于病变的检出和显示。只有严格的按照技术要求操作，CT对于疗前胃肠道肿瘤分期的诊断才能更符合临床诊断，检查技术规范化已成为能否发展CT疗前分期的核心，需要检查医师和技术员的共同努力。

高剑波：MSCTE对小肠肿瘤分期诊断：正常扩张良好的小肠壁厚1～3mm，不超过4mm，且厚薄均匀，MSCTE能高度精确地显示黏膜病变、肠壁增厚及肠外并发症，MSCTE检查对小肠病变的敏感度、特异度、准确度分别为100%、95%、97%。MSCTE精确地判定小肠肿瘤的数目及肿瘤的位置，以及良恶性的判断。MSCTE检查方法学仍待进一步重视，如何使小肠完全满意地充盈的时间窗优化问题有待进一步规范。

早期肿瘤仅浸润小肠壁的浅表层，增强扫描显示异常强化，与正常小肠壁形成明显对比，但CT敏感性较低。MSCTE优势在于进展期肿瘤的分期，能显示肿瘤是向腔内还是腔外或腔外同时生长形成软组织肿块，显示肿瘤是否有分叶，内部是否出现坏死等。MSCTE 还可判断小肠肿瘤的浸润深度，淋巴结转移，对全腹部扫描还可及时发现远处转移情况，对治疗及预后评估等均有重要意义。

结直肠灌水CT多期增强对大肠肿瘤分期诊断：CT扫描在于可明确病变侵犯肠壁的情况，向外蔓延的范围，周围脏器及淋巴结有无转移等情况，对大肠癌分期有重要意义。尤其是对于估计不能直接手术，而在放疗或化疗后有可能手术切除的患者更有意义。

MSCT独特的后处理功能可以为临床治疗提供准确的信息，尤其外科手术疗法，可以提供准确的解剖位置，指导临床切口的选择，血管成像可以显示肿瘤供血动脉及引流静脉，减少手术探查的时间。

大肠癌的TNM分期决定着患者的治疗方案、手术方式的选择和患者的预后，随着多层螺旋CT的广泛应用，大肠癌的术前TNM分期有了很大的提高。我院一项对52例大肠癌患者的TNM分期显示其准确率分别为对大肠癌的TNM分期总的准确率为75.56%，其中T分期的准确率为88.89%，N分期的准确率为77.78%。有学者表示按动脉期是否强化均匀分类后行TNM分期可使其准确性上升为91.07%，其准确性有待于进一步检验。

罗娅红：在胃肠道恶性肿瘤的N分期上，无论是MSCI还是MRI对淋巴结诊断的准确度变化范围都很大，其中MSCT诊断的准确度约22%～73%；尽管MRI具有较高的软组织分辨率，但仍然难以区分淋巴结炎性反应和转移，其准确度约39%～95%。腔内超声对直肠周围淋巴结评价的准确度约62%～83%。

胃肠道恶性肿瘤最常见的转移方式是肝脏转移，肺转移也是最常见的直肠癌转移方式之一。随着影像设备和技术水平的不断提高，无论是超声、CT 还是MRI 均可以良好地对肝转移瘤进行定性、定量诊断。尤其是各项检查中造影剂的引入，提高了组织对比度，从而进一步提高了对全身转移性病变的检出率。

张晓鹏：目前，胃癌MRI成像仍处于探索阶段，各种新技术从体内到体外、由形态到功能不断为胃癌影像诊断带来新的冲击，丰富着胃癌的影像学征象。这些技术包括：高分辨成像、扩散加权成像、动态透视成像、波谱成像、水成像、仿真内镜、内镜线圈，等等。体外高分辨成像技术可分辨胃壁的细微分层结构，最多可分辨正常胃壁的5-8层结构，扩散加权成像提高胃癌显示并得到功能参数，动态透视成像可提供胃壁僵硬度信息，波谱成像反映癌肿内部生化代谢物的变化，水成像及仿真内镜显示粘膜面立体形态，内镜线圈初步实现了在体胃癌的高分辨成像。以上技术均展现出MRI在胃癌分期及评价应用的巨大潜力和空间。

CT可无创、直观的显示胃癌局域淋巴结，是疗前N分期的主要手段。结合M DCT多平面重建观察，N分期准确率可达到70%～80%。受限于软组织分辨率，CT难以准确评价5mm以下转移小淋巴结，成为N分期水平进一步提高的瓶颈。充分发挥MDCT薄层多平面成像的优势、建立科学合理的阅片规范，并纳入全面的生物学行为CT征象指标（如癌肿位置、范围、深度、大体类型、强化模式，淋巴结大小、数目、分站、形态、分布等）建立数理模型进行综合评价，或可成为突破目前胃癌淋巴结N分期瓶颈的关键。

高剑波：我们通过对手术病人密切随访及查阅相关文献总结出：N分期与胃癌患者手术方式的选择（D1、D2式）关系不大，因此如何充分发挥M DCT薄层多平面成像的优势、建立科学合理的阅片规范，并纳入全面的生物学行为CT征象指标（如癌肿位置、范围、深度、大体类型、强化模式、淋巴结大小、数目、分站、形态、分布等）建立数理模型进行综合评价，或可成为目前对胃癌患者TNM准确分期的有效方法。

议题三：胃肠道肿瘤影像学疗效评价应用及相关问题

张晓鹏：近年来各种胃癌化疗药物和方案不断发展，新的靶向治疗药物已开始应用于胃癌治疗，多中心研究也已证实术前新辅助化疗可使局部进展期胃癌患者通过增大根治切除的机会获益。各种化疗方案孰优孰劣，患者对于治疗的短期反应如何，影像学是目前进行比较和评效的主要手段。其中PET以其反映功能代谢和量化指标的优势，已明确被NCCN指南建议作为胃癌疗效评价的影像学方法。但是，PET对胃癌、肠癌检出的低敏感性使其无法在临床得到广泛应用，高昂的费用也不利于短期内反复检查。CT评价直观简捷，易于操作且性价比较高，仍是目前研究中最为常用的手段，对于直肠癌，MRI是疗效评价和术前分期的主要影像方法。

高剑波：CT占据重要地位，包括术后短期（1个月内）复查、观察胃癌术后复发转移的定期复查。CT术后短期复查：了解术区有无积液或积脓，有无吻合口漏的可能性，有无输入襻综合征的存在（CT显示十二指肠环状襞“键盘征”或U形充液肠管）；有无胆系扩张、胰腺炎、胃空肠套叠、肠粘连、脾栓塞、切口疝等合并症存在。CT术后定期复查：胃癌术后复发主要有4种方式：局部复发、腹腔种植、淋巴转移及血行转移；其中淋巴转移最为常见，其次为腹腔种植、局部复发和血行转移。而上述复发情况很少能再通过病理证实，以CT为主的影像学方法就成为主要的检出和监测手段。.

周纯武：对于食道癌、贲门癌、胃癌、结直肠癌的术后复查患者，首选的检查是消化道气钡双重对比造影，尤其是对于吻合口局部，消化道双重对比造影可以观察到粘膜的变化，是否有充盈缺损、龛影，以及吻合口扩张情况，钡剂通过情况，从而判断吻合口局部有无肿瘤复发。

CT也是消化道肿瘤的术后常规复查手段之一，可检出术区、吻合口是否有肿瘤复发，更重要的是对是否有组织器官的种植转移、淋巴结转移、远处组织器官的血行转移的检出有重要意义，并可以对复发肿瘤的进一步治疗方案选择提供一定指导作用。

多排螺旋CT的灌注成像能有效评价直肠癌患者放化疗后肿瘤血管灌注情况的变化，对判断直肠癌放化疗疗效有一定价值。

对于不能手术切除的直肠癌，进行放化疗后疗效评估，首选MRI检查。肿瘤治疗可以导致细胞膜不完整，导致肿瘤组织扩散能力增加。扩散明显增加，在进行性肿瘤坏死中，ADC值发生了明显变化。因此磁共振扩散加权成像（DW I）可作为评价胃肠道肿瘤放射治疗或化疗后疗效的有效工具。

罗娅红：胃肠道恶性肿瘤的影像学疗效评价是当前医学影像学研究的热点之一，其包括两方面的内容：1. 术后疗效评价和复发、转移的监测；2. 新辅助化疗的疗效评价。

在术后疗效评价上，目前研究的重要内容是通过收集手术前大样本患者的MSCT、MRI、US等影像学资料乃至其他临床检查资料，总结这些患者包括影像学特征在内一切医学信息，进而通过观察患者的术后生存时间、生存质量，建立评价患者术后疗效的数学模型。在此领域，包括DW I、PW I和MRS等功能影像学方法影像特征，日益受到重视。

在手术复发、转移的检测上，最重要的内容包括：鉴别术后复发与纤维瘢痕；鉴别淋巴结炎性反应和转移。在术后复发与纤维瘢痕的鉴别上，仍缺乏明确的鉴别方法，但通过“增强扫描+DW I”模式对病变进行鉴别取得了较好的评价效果，部分病变仍需随诊密切观察。在淋巴结性质的评价上，除了以往的直径标准外，目前得到共识的是，应该把淋巴结的分布特征、形态学特征、强化特征和功能影像特征考虑在内。

彭卫军：灌注成像在胃肠道肿瘤的疗效评估中发挥越来越大的作用，文献报道，多层螺旋CT灌注成像能有效评价直肠癌患者放化疗前后肿瘤血管灌注情况的变化，对判断直肠癌放化疗疗效具有一定的参考价值。文献报道一组20例经病理证实的T3、T4期直肠癌患者，放化疗前后行2次多层螺旋CT灌注成像，计算组织血流量(blood flow，BF)，血容量(bloed volume，BV)，平均通过时间(mean transittime，MTr)，血管表面通透性(vascular permeability．surface area product，PS)。直肠癌组织BF值明显升高、M Tr值明显降低，与正常直肠组织相比具有显著性差异。放化疗后，直肠癌组织BF值明显降低、M Tr值明显升高，并具有显著性差异。BF、MTr值在放化疗有效者和无效者之间具有显著性差异，放化疗无效患者在放化疗后BF、M Tr值无明显变化。MRI功能成像在胃肠道肿瘤的疗效评价方面凸显优势，磁共振扩散加权成像（diffusion-w eighted im aging，DW I）在常规扫描序列中加入对称的扩散敏感梯度脉冲，使得在施加梯度场方向上的水分子的相位离散加剧，信号降低，目前DW I常采用EPI序列采集。扩散梯度的程度由梯度脉冲的强度和持续时间即所谓的梯度因子(gradient factor)决定，用b值表示。由于DW I受到微循环及体内生理运动的影响，常采用表观扩散系数(apparent diffusion coefficient ，ADC) 来代替实际扩散系数（D值）。一般恶性肿瘤组织细胞核增大，核浆比增高，肿瘤细胞增多且排列紧密，导致细胞外间隙减小，水分子扩散受限，因而ADC值降低。肿瘤治疗后可以导致细胞膜不完整，导致治疗后肿瘤组织的扩散能力增加。文献报道胃肠道肿瘤化疗后，扩散明显增加。而且，定量扩散测定对于组织定性优于活检。在进行性的肿瘤坏死中，ADC值发生了明显的变化，早于组织切片上可观察到的变化。因此，DW I是早期评价胃肠道肿瘤放射治疗或化疗后疗效的潜在有效工具。

张晓鹏：根据RECIST标准规定，淋巴结转移、肝转移及肺转移等明确的类球形病灶可作为靶病灶测量，而对于癌肿胃壁厚度，RECIST既未明确提出反对意见，也未明确表示支持，造成实际应用中观点的分歧。有学者认为癌肿胃壁形态稳定性差，易受胃腔充盈度、溃疡形态等因素影响导致测量偏差，故不建议作为靶病灶进行测量。即便认可胃癌原发灶为靶病灶，根据RECIST测量病灶最长径的规定，多数情况下应该测量胃癌在长轴上的扩展范围而非胃壁厚度；而由于胃的三维迂曲走行特性，即使结合MPR多平面重建，仍难客观评价癌肿长径。而如果排除胃癌原发灶，则可能大大降低可评效患者的数量。日本“不能切除的进行期胃癌5-FUci/ FP/ UFTM Ⅲ期临床试验(JCOG9205)”登记病例中，符合RECIST标准的则仅占46%；对于新辅助化疗，无合适靶病灶的比例则可能更高。

面对上述挑战，新近有研究利用MDCT后处理工作站提供的容积测量工具得到胃原发癌的体积数据，通过计算得到体积退缩率，发现其与胃癌新辅助化疗后病理缓解分级的相关性优于淋巴结及癌肿厚度退缩率，甚至优于PET SUV值。这一研究为胃癌化疗CT评效提供了新的思路和机遇，可能成为近期研究热点。

高剑波：胃癌化疗CT评效研究进展：近年来各种胃癌化疗药物和方案不断发展，新的靶向药物已开始应用于临床，多中心研究也已证实术前新辅助化疗可提高局部进展期胃癌患者根治切除的机会。各种化疗方案孰优孰劣，患者对于治疗的短期反应如何，CT直观简捷，易于操作，且性价比较高，仍是目前研究中最为常用的手段。

周纯武：PET/CT作为一种功能代谢与细胞分子影像技术，能在形态学改变之前发现病变，对于肿瘤术后及放化疗后是否复发，PET/CT显像也能做出准确鉴别。国内外的经验证实，PET-CT在胃癌复发与再次分期方面临床价值较大，对发现局部复发病灶和远处转移病变更有价值，PET-CT的功能代谢信息可使检出病灶的准确率从80%提高到90%。

罗娅红：在肿瘤新辅助化疗的疗效评价上，最重大的变革就是评价标准的改变。随着医学影像学的进步，国际上通用的实体瘤评价标准正在由传统的WHO标准向RECIST标准转变。RECIST标准较之WHO标准，主要的改进在于：在病变定义上，将“可评价病变”改为“可测量病变”；在测量手段上，强调CT/MRI是客观测量病变的手段；在病灶分类上，将病灶分为靶病灶和非靶病灶；在测量依据上，将病灶长短径乘积测量（最大横截面测量）改为靶病灶直径测量，即由二维测量法改为一维测量法。具体评价标准如下：依据RECIST指南（2000版），同时对照WHO标准（1979版），将癌肿新辅助化疗疗效分为：完全缓解（CR）：所有目标病灶消失，无新病灶出现；部分缓解（PR）：所有目标病灶基线最长径总和减少≥30%，或横断面积缩小50%以上；无变化（SD）：所有目标病灶基线最长径总和缩小但未达到PR，或增大但未达到PD；进展（PD）：所有目标病灶最长径增大≥20%，或原有肿瘤横断面积增加>25%，或出现新病灶。

据报道，有学者依据RECIST标准的基本要求，采用MSCT作为测量手段，将靶病灶——结直肠癌病灶依其长轴平展，而后应用病变长径和对应管壁厚度进行一维测量，对病变化疗后疗效进行计测，取得了较好的临床评价结果（83%）。

张晓鹏：目前影像学研究较为热门的是胃肠道间质瘤的靶向治疗评效。靶向治疗选择性作用于GIST肿瘤细胞酪氨酸激酶核苷酸结合位点，阻断其介导的细胞信号传导途径，进而发挥靶向治疗作用，多中心研究证实其对GIST疗效显著，被誉为靶向治疗的典范。GIST靶向治疗后影像学所能反映的主要改变包括：体积增大或缩小，强化增高或降低，数目增多/减少，瘤内出血，坏死囊变，供血血管减少，邻近脏器侵犯程度，溃疡形成或变浅，“囊中结节”、“块中结节”，肝内新发囊性灶等形态学指标变化，以及MRI、PET分子影像学功能指标的变化。

在临床评效应用的标准方面，目前国际上实体肿瘤临床疗效评价普遍采用的是RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) 形态学标准，以肿瘤长径缩小30%以上作为治疗缓解的指标。但GIST靶向治疗有效者组织成分改变往往较早且表现形式多样，常以坏死、出血、囊变及粘液变为主，此时体积缩小可能不明显甚至略有增大。RECIST标准仅仅考虑了体积因素，无法反映GIST治疗早期的组织成分改变，因而对GIST靶向治疗疗效评价的应用价值受到质疑，众多研究也客观证明RECIST标准与GIST靶向治疗预后相关性较差。

Choi等于近期结合强化CT值变化率提出了新的评效标准--Choi标准，目前正处于多中心临床验证阶段。Choi标准结合了肿瘤长径和强化CT值两个指标，放宽了RECIST对于治疗缓解定义的限制，将长径缩小≥10%或CT值下降≥15%作为治疗缓解标准，在其研究中依此标准将40例GIST分为缓解和无缓解两组，结果发现两组肿瘤进展时间TTP的差异有统计学意义，而同组病例采用RECIST标准评价疗效时其差异无统计学意义。目前该标准正在多中心独立验证过程中，尚未在临床得到广泛应用。

对于直肠癌术前疗效评价中的难点主要是术前新辅助放化疗后的再分期准确性问题，以及肿瘤达到PR的判断，功能影像学在这方面发挥了一定作用，已有一些研究应用扩散成像等方法研究直肠癌术前放化疗疗效问题。