11例坏疽性胆囊炎合并胆囊穿孔的临床分析

聂克鑫

急性坏疽性胆囊炎是普外科的一种急性重症疾病，发生穿孔时病情重、死亡率高。该病在基层医院往往容易混淆诊断结果，治疗较为复杂。本院自2004年5月～2008年5月共收治11例急性坏疽性胆囊炎合并穿孔患者，现分析如下。

1 临床资料

本组11例中，年龄＞50岁的10例，＜50岁的1例。肥胖体型者9例；无结石1例，胆总管和胆囊均有结石2例；合并胰腺炎3例，其中有1例存在局灶坏死；合并胃溃疡3例；合并心肺疾病7例；肝肾功能异常3例；高血压8例；糖尿病3例。术前右上腹有明显压痛、反跳痛、肌紧张者8例，右下腹压痛、肌紧张2例，休克3例；术前彩超和(或)CT提示胆囊结石、胆总管结石10例；术前诊断不清1例，并以探查术开腹。本组均行手术治疗，其中胆囊切除10例，胆总管切开取石2例，胰腺被膜松解2例，胆囊造口术1例；术后入ICU病房2例，治愈10例，余1例因休克、MODS而临床死亡。

2 讨论

急性坏疽性胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关。主要致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰氏阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝，再随胆汁流入胆囊。急性胆囊炎合并胆囊阻塞或结石压迫，炎症波及胆囊壁全层，出现胆囊增大、囊壁增厚，导致胆囊壁静脉回流障碍，囊壁出血、坏死、坏疽，从而形成急性坏疽性胆囊炎。当疾病进一步发展即造成胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，从而危及生命。

老年人对痛觉和应激反应迟钝，腹壁较松弛，临床表现常不典型，而症状发展较缓慢，胆囊已坏疽并穿孔。而且部分患者就诊延迟，致使早期诊断困难，诊断难以明确，易出现误诊。本组中有1例术前考虑为十二指肠溃疡穿孔，而术中证实为坏疽性胆囊炎穿孔。在基层医院虽然诊断较困难，结果却很关键，因其直接指导治疗。首先，医生在询问病人病史时要认真、仔细。有很多患者，尤其是老年人，往往有多种慢性疾病，在叙述病史时难以准确、集中地描述主要初发症状及发病特点，家属又不十分清楚，因此询问时一定要耐心、认真，尤其对既往病史的了解和近期状况，要充分理顺其疾病的发生及发展过程，避免遗漏重要信息。其次，查体要客观、准确。当胆囊穿孔时，临床体征极易和上消化道穿孔相混淆，其中部分体征又无特点，对确诊带来很大难度，尤其是十二指肠球部的穿孔。往往胆囊穿孔出现全腹膜炎时，左侧体征相对右侧较轻，肝浊音界上移不明显，肝区多有叩痛，莫非氏征阳性，少部分巩膜轻度黄染，而胃管无咖啡色胃液引出。而最为重要的是临床的辅助检查，对确定诊断有很大帮助，尤其是超声检查。急性胆囊炎时胆囊壁增厚，伴有结石时腔内可见结石并伴声影。当胆囊坏疽时超声提示胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液，如大网膜包裹后则高回声，同时彩超可见血流明显减少或无血流信号。这是因为胆囊坏疽后胆囊极度肿大，张力增高，囊壁变薄，血管受压，导致血液循环障碍所致。腹部透视或平片提示在胆囊穿孔时往往膈下无游离气体，而胃穿孔时则多有。

当临床确诊为胆囊坏疽并穿孔后，应急诊行手术治疗，以防止中毒性休克、SIRS综合征及MODS的发生。手术应力求术式简单、迅速而有效，尽量缩短手术时间和缩小手术范围。由于麻醉及手术打击、细菌及其内毒素继续损害以及并发症加重，都可致病情加重并进一步恶化。在积极应用广谱抗生素控制感染的同时，积极抗休克治疗，连续动态观察电解质及肝肾功能变化，及时补充电解质，合理静脉营养，保护术后各重要脏器功能。而老年人重要脏器功能减退，机体代偿能力差，易发生休克和多脏器功能衰竭，若术后处理不当，可因并发多器官功能衰竭而死亡，临床上应高度重视。