马蜂蜇伤致多器官功能衰竭14例临床分析

杨小波(重庆市合川区人民医院肾内科 401520)

马蜂蜇伤近年来时有发生，轻者局部红肿、溃烂，严重者可致多器官功能衰竭，如心、肝、肾、消化道及神经系统等，但临床报道比较少。本院2005～2008年收治蜂毒中毒14例，其中9例进行血液透析加血液灌流治疗。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 14例患者中男8例，女6例，年龄24～77岁，平均52.5岁。发病前均有蜂蜇伤史，蜇伤范围为头面、躯干、四肢等。就诊时间为蜂蜇后1～72h，住院日为1～14d。临床表现:气促、呼吸困难 4例，占 28.6%;恶心、呕吐 8例，占57.1%;黑便5例，占35.7%;少尿、无尿 13 例，占92.8%;肉眼血尿13例，占92.8%;水肿 12例，占 85.7%;神情恍惚 3例，占21.4%;抽搐1例，占 7.1%。实验室检查结果:小便结果异常(以尿蛋白及隐血为主)13例，占92.8%;血常规异常(WBC＞10×109/L)12例，占85.7%;肾功能异常[肌酐(Cr＞141mmol/L]12例，占85.7%;肝功能异常[丙氨酸氨基转移酶(ALT)＞50U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)＞50U/L]11例，占 78.6%;心肌酶学改变(CK-MB＞75U/L，LDHI＞450U/L)5例，占35.7%。电解质异常(血钾大于5.5mmol/L)8例，占57.1%。超声检查:双肾肿大7例，双肾正常大小3例，未查4例;心电图改变、窦性心动过速2例，T波改变9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 充分暴露蜇伤部位，于红肿处寻找伤口，若发现残留有毒针可用棉签轻轻拭出，或用消毒镊拔出;用碘酒、乙醇局部消毒;用碱性溶液涂 1次[1]。

1.2.2 药物治疗 甲泼尼龙针剂80mg静脉滴注，每天1～2次。抑制变态反应，稳定细胞膜。前列地尔100μg静脉滴注，每天1次，改善肾血流;谷胱苷肽还原酶1.8g静脉滴注，每天1次，保肝治疗;奥美拉唑 40mg静脉滴注，每天 1次，消化道止血。有感染者加用头孢三代抗炎治疗。同时纠正酸中毒及电解质紊乱。其中9例行血液透析加血液灌流治疗，均采用BRAUM公司HIPS-15高通透析器及Aier公司的ZX-330树脂吸附柱，采用1～2mg/kg肝素钠抗凝，血流量平均(200±50)mL，隔日1次，每次2h，危重者每日1次。

1.3 治愈标准 尿常规正常，肾功:血肌酐(SCr)正常;肝功:ALT＜45 U/L，AST＜45 U/L，心电图及心肌酶学完全恢复正常为治愈。

2 结 果

10例治愈，其中2例未行血液净化治疗，仅给予药物治疗后治愈出院，10例患者均在病程第2～3天心电图及心肌酶谱开始好转，出院时均完全恢复正常;2例自动出院，出院前心电监护均出现室性心动过速，出院后死亡;1例转上级医院行肾脏替代治疗(CRRT)后治愈;7例血液净化治疗者治愈出院，2例经一般治疗加血液净化治疗后仍死亡，均死于室性心律失常致泵衰竭。

3 讨 论

马蜂是一种夏季群栖在背风向阳的树丛中的大型昆虫，有毒刺，蜇人时将毒汁注入人体[2]。蜂毒毒性强，所含毒素主要含生物胺类(组胺、多肽、血清毒等)、激肽类(溶血毒素等)和酶类(磷脂酶、透明质酸酶等)。生物胺类是引起局部疼痛的主要物质，溶血毒素是由21个氨基酸组成的肽类，可造成溶血、横纹肌溶解及凝血障碍[3]。毒素进入体内后红细胞、血小板、血管内皮细胞发生中毒损害，导致微循环障碍、各脏器功能受损，如溶血、凝血障碍、横纹肌溶解、急性肾衰竭(ARF)、高钾血症、中毒性脑病、中毒性肝病等等，最后导致MODS，治疗难度较大，如不急时抢救死亡率极高。

及时使用激素可以有效地减轻蜂毒所引起的Ⅰ、Ⅱ型变态反应，从而减轻患者喉头水肿、支气管痉挛等早期过敏反应症状，减少溶血、横纹肌溶解及凝血障碍、继发肾小管坏死、ARF等严重反应;血液透析加血液灌流除纠正多脏器功能衰竭导致的体内代谢废物的潴留及水、电解质的紊乱，减少并发症和死亡率外，还能清除进入血液的大分子及中分子蜂毒，以减轻毒物对多脏器的损害，有利于受损细胞的修复与再生。本资料采用联合治疗，优势互补，疗程明显缩短，疗效增高，中毒较轻者甚至不用血液净化治疗。马蜂蜇伤患者的蜂毒是通过皮肤创面、皮下脂肪及组织逐渐吸收入血，所以毒物对脏器的毒性作用时间长，故抢救时应注意以下几点:(1)及时清除残留在皮肤创面内的毒素，每日对创面进行清洗，尽量减少毒物的继续吸收。(2)血液净化的次数应相对增多。选HP/HD的净化方式有较好的疗效，有条件的医院选择连续性CRRT效果更佳，切勿错失抢救良机，毒物在短期内吸收入血的浓度不高，所以治疗的间隔时间以24 h为宜。(3)关于血液净化中抗凝剂的使用，有学者建议少用或不用肝素，但也有报道认为肝素对蜂毒的主要溶血成分(溶血肽)有抑制[4]。本院9例均按常规剂量用肝素，未见溶血、出血加重的现象，但尚缺乏循证医学的证据。

[1]陆凤勇，孙陶峰，秦新辉，等.马蜂蜇伤 86例分析[J].海南医学，2003，14(4):65.

[2]霄筱肯，师再琴.蜂中毒致多脏器功能衰竭[J].新疆医学，2000，30(4):247.

[3]王殿珍，许爱华，鄢春燕，等.2例马蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征患者的护理[J].重庆医学，2008，37(8):819.

[4]朱向红，宋秀三.血液净化治疗重度马蜂蜇伤致急性中毒性肾病[J].现代医药卫生，2005，21(2):189.