甲状腺腺瘤68例临床分析

胡国忠

(镇江市丹徒新城社区卫生服务中心，江苏镇江 212100）

甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，多发于40岁以下女性，多局限在一侧腺体内。甲状腺腺瘤进展缓慢，大多病人无任何症状。由于有恶变可能，一旦确诊，应尽早手术[1]。本文对我科2000年5月-2010年5月收治的68例甲状腺腺瘤患者的临床资料进行了回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男8例、女60例，男女比例1:7.5;年 龄18-65岁，20-50岁 的59例，占86.8%;病 程10天-32年，大多发病在一年以内，共50例，占73.5%。

1.2 临床表现 ①颈前部肿块。常为患者主诉，大多数病人系偶然发现颈前肿块，通常肿块为缓慢增大，大小(2cm×2cm×1cm-7cm×5cm×3cm)，质中，表面光滑，随吞咽上下运动。单发结节55例，占80.9%;多发结节13例，占19.1%(单侧4例，双侧9例)。肿块位于左叶者25例，位于右叶者35例， 位于峡部者8例。②患者一般无自觉症状。本组有32例腺瘤囊内出血突然增大感局部胀痛;有8例因肿块较大且位置较深而出现压迫症状， 其中喉部异物感、吞咽不适、呼吸不畅者6例，喉返神经受累致声嘶者有2例;有10例伴发心悸、热感多汗、性急易怒等甲状腺机能亢进症状，但经病理切片检查证实有机能亢进者仅2例。③B超检查。囊性45例，混合性23例，包膜完整。细针抽吸细胞学检查68例，与石蜡切片符合率占98%。术后病理示乳头状腺瘤10例，滤泡状腺瘤58例。

2 治疗及转归

单发结节，肿块大小(2cm×2cm×1cm-4cm×3cm×3cm)，B超检查呈囊性者14例，行腺瘤摘除术。单侧多发结节或单发结节，肿块大小较大者共42例均行单侧腺体加峡部切除术。双侧多发结节共12例，行两侧甲状腺次全切除术。所有病例术后随访1-9年，无复发。

3 讨论

3.1 甲状腺腺瘤的诊断 孤立性或多发性甲状腺结节，查体甲状腺内单个或多发结节，结节外甲状腺组织无肿大，即可初步诊断。单发结节的结节型甲状腺肿与甲状腺腺瘤在临床上难以鉴别，甚至病理检查有时也难以鉴别。甲状腺腺瘤经过数年，仍保持单发;单发结节的结节型甲状腺肿一般在地方性甲状腺肿流行区比较多见，且经过一段时间后，单发结节多演变为多发结节。组织学上甲状腺腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显;而结节型甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。临床上甲状腺腺瘤患者多以颈前区肿块就诊，应详细询问病史和体检，完善辅助检查以避免误诊。辅助检查主要包括:①B超:B超对甲状腺囊性和实性结节的分辨率达100%，完全囊性者均为良性病变，囊实相间者提示甲状腺癌的可能。B超诊断单发与多发结节的正确率为99.4%，对手术有一定指导意义[2]。②细针抽吸活检:是目前公认的指导甲状腺结节外科治疗的最好方法，在定性诊断方面较B超诊断准确率高。虽然有一定的假阳性及假阴性率，但通过准确定位，反复穿刺抽吸，可提高诊断率[3]。③其他检查:甲状腺扫描可以了解甲状腺结节的功能和形态，但定性诊断差。甲状腺淋巴造影为侵入性检查，且临床诊断准确率仅为70%，并发症多，故较少应用。

3.2 甲状腺腺瘤的治疗 手术切除仍然是治疗甲状腺腺瘤的主要方法。目前采用的手术方式有甲状腺腺瘤摘除术、甲状腺次全切除术和甲状腺腺叶切除术学者们对采用何种手术方式主张不一。有人考虑到甲状腺腺瘤有恶变的可能，因此主张做腺叶次全切除或腺叶切除术， 着眼于彻底性;有人考虑到术前很难鉴别良恶性，为避免手术不彻底而再次手术给病人带来痛苦，且还可能影响远期疗效，为此主张不管何种性质的单发结节一律作腺叶切除或腺叶加峡部切除;也有人因多把它看成是良性肿瘤，认为单发结节中的癌肿漏诊率仅有0.3%，因此认为仅为避免较低的漏诊率而作过多的甲状腺切除是不必要的，首选的手术方式应是简单的腺瘤摘除术。单就手术方式而论，甲状腺腺瘤摘除术创伤小，手术简单，但复发率较高;甲状腺次全切除术和甲状腺腺叶切除术创伤大，术后并发症多，手术难度高，但复发率低。笔者认为采用何种手术方式应根据不同的病例进行选择。本组对单发瘤体小且囊性变者，采用腺瘤摘除术;对于瘤体较大及单侧多发者，采用腺叶切除术加用峡部切除;双侧多发者行甲状腺次全切除术。术后随访无复发，效果较好。单发瘤体小且囊性变者境界清楚，包膜完整，术中应注意精细操作，完整摘除腺瘤及包膜，减少复发;该手术出血少，技术要求低，适合基层医院开展，但应选择合适病例。而行单侧腺体加峡部切除术及甲状腺次全切除术时， 应注意避免损伤喉返神经和甲状旁腺，减少手术并发症。

3.3 甲状腺腺瘤的恶变 甲状腺腺瘤有恶变倾向，其恶变率较高，约为10%，原因尚不明确[4]。甲状腺腺瘤恶变与腺瘤的病理类型有一定关系，胚胎型、胎儿型腺瘤容易恶变。癌细胞分化较良好，多属于低度恶性甲状腺癌，病灶多局限在一侧，病程发展较慢。甲状腺腺瘤一旦恶变临床症状并不典型，一般无声嘶、憋气、颈淋巴结肿大等典型甲癌临床症状，临床上易误诊和漏诊，因此必须给予足够的重视。对于以下情况应注意甲瘤恶变的可能:儿童或60岁以上的男性，结节质地硬、形状不规则而固定，伴有颈淋巴结肿大，瘤体生长速度快核素扫描为冷结节。甲状腺腺瘤恶变的术前诊断率低主要依靠肿物的性质、B超、同位素扫描、穿刺细胞学检查及ECT等确诊。穿刺细胞学检查有很高的诊断价值，但难以区分滤泡样甲状腺瘤与癌，同时存在一定的假阳性和假阴性率。因此，术中判断较为重要，如果术中发现结节边界不清，与周围组织粘连、易碎且易出血者，应考虑癌的可能，需术中冰冻切片确诊。对于术中确诊的恶变的甲状腺腺瘤，须按甲癌行根治术。由于甲状腺腺瘤恶变术前确诊率低， 同时甲状腺结节的冰冻切片检查亦有漏诊报道[5];因此，为了防止遗漏，对于未确诊病例的术式选择十分重要，特别是缺少术中快速冰冻切片设备的基层医院。

总之，甲状腺腺瘤的诊治应采取积极态度，尽量在术前、术中确诊，根据瘤体的大小、范围、性质选择适当的术式，尽量预防甲状腺术后近期二次手术，减少术后并发症、复发及恶变，使患者免受再次手术的痛苦。

[1]吴福生，冯懿正，周杏仁.甲状腺腺瘤恶变的临床病理分析[J].中国肿瘤临床与康复，1997，4(4):36-37.

[2]吕文臣，陈若岩，王术兰，等.B型超声诊断甲状腺结节1000例分析[J].实用外科杂志，1993，13(6):343-344.

[3]徐倩，姚民秀，赵桂欣，等.甲状腺细针抽吸活检在甲状腺肿块鉴别诊断中的应用[J].中国现代医药科技，2003，2(3):54-55.

[4]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，1996.882.

[5]王杰.甲状腺癌术中冰冻切片病理检查可信性分析[J].实用外科杂志，1989，9(4):185-186.