围手术期肺血栓栓塞症39例临床分析

庞桂芬，杨林瀛，赵志伟

(承德医学院附属医院呼吸科，河北承德 067000）

围手术期肺血栓栓塞症患者的预后取决于栓子的 大小、栓塞的部位以及范围，可引起肺动脉高压、缺氧心律失常、休克，也可导致呼吸、心跳骤停，是围手术期严重并发症之一。因其早期症状不明显，无特异性临床表现，极易被忽视。本文回顾分析了我院近5年围手术期发生肺血栓栓塞症的病例，以提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例患者，男24例、女15例，年龄29-76岁，平均(43.5±15.8）岁。肺栓塞发生在术前6例;术后33例，发病时间为术后2-11天。骨折术后14例，术前3例;腹部手术后6例，术前2例，其中腹腔镜手术后2例;盆腔手术后8例;正常分娩后2例;大隐静脉曲张剥脱术后1例;胸椎管内神经纤维瘤术后1例;肺癌术前1例;冠状动脉支架植入术后1例。3例术后发生肺栓塞者曾接受预防性抗凝治疗。合并糖尿病者4例，高血压病4例，慢性阻塞性肺疾病5例，肥胖10例。

1.2 临床表现 主要症状为呼吸困难22例，胸痛4例，咯血6例，晕厥4例，心悸3例，发热6例，烦躁不安8例。ECG异常12例;低氧血症13例;血D-二聚体均上升;CT肺动脉造影确诊24例，提示肺梗死征象者6例。胸腔积液8例;并发急性肺源性心脏病6例。

2 治疗及转归

39例中接受治疗36例，其中溶栓后抗凝治疗6例，单纯抗凝治疗30例，全部好转出院。死亡3例，1例为剖腹产术后患者，在转院途中死亡，另2例为猝死，分别为多发肋骨骨折、冠状动脉支架植入术后患者。

3 讨论

有关围手术期肺血栓栓塞症的报道主要集中在骨关节置换术、盆腔手术，其它手术也时有发生，如胸外科手术、介入手术股动脉穿刺术、游离组织移植术后等[1-3]。本组资料的病例亦涉及临床多个学科。

影响围手术期肺血栓栓塞发生的因素主要有:原发病或并存疾病本身致凝血或纤溶系统异常、手术打击、术后长期卧床致使血流缓慢、肥胖等。DVT已成为肺栓塞最主要的基础病因，目前认为DVT与PTE是同一疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式[4];其次为心脏病如心房纤颤合并心力衰竭、恶性肿瘤，血栓栓塞性疾病又往往是肿瘤存在的信号;结缔组织疾病中以系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征最为常见。高凝血栓前状态，栓子形成综合因子异常活跃是促进栓子形成的主要因素，并与冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症密切相关[5]。术后深静脉血栓形成也是妇科手术后重要的并发症之一，发生率为11%-29%，主要原因是患者血液中凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，同时增大的子宫压迫下腔静脉及髂静脉，导致血液淤滞。虽然PTE多于手术后发生，但是手术本身往往可导致病人血液高凝及循环系统内微血栓形成，是诱发PTE的关键因素。如创伤手术，动物实验已证实，应用止血带后全血粘度及血浆粘度升高，红细胞集聚指数、刚性指数上升，变形指数显著下降，早期可出现红细胞及血小板聚集，易于白细胞粘附及血栓形成[6];其次，应用止血带可使组织因缺血缺氧而致血管内膜损伤。以上两方面都可以导致微血栓形成，术后DVT倾向。研究发现，骨折、肾移植术、开胸手术患者术中及术后均可发生不同程度的凝血纤溶系统平衡失调，并发血栓形成。硬膜外麻醉术后发生DVT的风险较全麻小[7-8]。椎管内阻滞和术后硬膜外阵痛能通过降低围手术期应激、影响血液流变学改善患者的高凝状态，对预防DVT有一定作用。手术使用的材料、手术时机的选择对于血栓形成亦有影响，如骨水泥的应用、ACPC椎体成形术的实施等[9]。因此，手术前要仔细询问病史，除明确手术适应症外，还应对年老体弱等高危患者进行身体状况的全面检查，认真评估各脏器功能，了解手术的禁忌症，以便应对术中及术后可能出现的诱发DVT的各种因素。对血液高凝状态进行监测，手术期通过麻醉管理，及时纠正血液高凝状态，对预防DVT和PTE具有重要作用。

本组病例肺栓塞的临床表现缺乏特异性，呼吸困难、烦躁不安、轻度发热最多见，其它症状如晕厥、咯血、心悸、胸痛等也可同时发生，值得注意的是患者的主要表现—气促，检查发现胸腔积液者8例，提示临床医师应注意患者呼吸频率的变化，对不明原因的胸腔积液要考虑到肺栓塞的可能。猝死的2例患者均发生在长期卧床突然体位变化时，考虑与栓子的移行有关，因此下肢活动应循序渐进。如患者出现以上症状要及时做ECG、心脏超声检查，检测血D-二聚体和PaO2，注意仔细对比发病前后ECG及其动态变化，对怀疑病例应常规做18导联ECG[10]。D-二聚体有很强的敏感性，虽特异性差但可用于排除诊断，本组病例中D-二聚体检测均为阳性。血PaO2异常有提示诊断的意义，但正常者不能除外。床旁心脏及下肢静脉超声检查对于诊断及鉴别诊断均有重要意义，也可用来评估患者的预后[11];对高度疑似病例需行CTPA检测，可进一步明确诊断，并确定治疗方法。本组病例除要求转院及猝死者外，均经以上措施排查而获得诊断。对于肺栓塞，抗凝和溶栓同时治疗效果最佳，内外科联合采取综合治疗的方法可取得满意疗效，对确诊的DVT患者可直接安装下肢静脉滤过网以预防肺栓塞的再发。

预防是防治围手术期肺栓塞的最佳方法，但目前还没有规范化的措施，须正确解读外科手术抗栓防治指南[12]。我们体会，手术中、手术后的工作重点在于无创理疗，注意观察生命体征，及时、正确处理各种并发症，早期进行功能锻炼。肺栓塞多发生在术后2周以内，特别集中在术后3-5天，应密切观察病情变化，做到早发现、早处理。术后慎用大剂量止血药。对于老年病人，由于多存在高血脂、高血粘度，更要协助他们活动四肢，鼓励早期下床。对于长期卧床的患者，定时进行按摩，做足关节和膝关节被动运动，以促进双下肢血液循环。高危患者予以皮下注射低分子肝素，但要考虑到可能致创面出血量增加，影响失血量的估计。

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